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护理查房——肺炎护理诊断、目标、措施健康教育目录疾病介绍护理评估疾病介绍肺炎：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。小儿肺炎是小儿最常见的一种呼吸道疾病，四季均易发生，3岁以内的婴幼儿在冬、春季节患肺炎较多。如治疗不彻底，易反复发作、引起多种重症并发症，影响孩子发育。表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿啰音，也有不发热而咳喘重者。定义•病理分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎（支气管肺炎）、间质性肺炎等•病因分类：感染性肺炎如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎等非感染性肺炎如吸入性肺炎、过敏性肺炎等•病程分类：急性肺炎（病程＜1个月）、迁延性肺炎（病程1~3个月）、慢性肺炎（病程＞3个月）•病情分类：轻症肺炎、重症肺炎•临床表现典型与否分类：典型性肺炎是指由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎非典型性肺炎是指由肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎疾病介绍分类疾病介绍•内在因素婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善，机体的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖生理特点，故婴幼儿易患肺炎•环境因素居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体的抵抗力降低，对病原体的易感性增加，为肺炎的发生创造有利的条件•病原体常见的病原体为病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多见，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等；细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等。近年来，肺炎支原体及金黄色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日渐增多病因•发热：热型不定，多为不规则热•咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰•气促：多发生在发热、咳嗽之后•全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻和呕吐疾病介绍临床表现1、轻症肺炎仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征（1）症状：大多起病急，主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状（2）体征：•呼吸增快：40~80次/分，可见鼻翼扇动和三凹征•发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀•肺部罗音：早期不明显，以后可闻及固定的中、细湿罗音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气末更为明显疾病介绍临床表现2、重症肺炎除呼吸系统症状和全身中毒症状外，常有循环、神经和消化系统受累的表现（1）循环系统：常见心肌炎、心力衰竭肺炎合并心衰的表现包括：1）呼吸加快（＞60次/分）2）心率增快（婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分）3）突然极度干燥不安、面色苍白或发灰、发绀4）心音低钝、奔马律、颈静脉怒张5）肝脏迅速增大6）尿少或无尿（2）神经系统：发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囱隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止等（3）消化系统：表现为食欲减退、呕吐或腹泻•姓名：仇磊•性别：男•年龄：10岁•职业：学生•主诉：咳嗽半月余，发热一周•入院诊断：左上肺炎护理评估1、病人一般资料护理评估2、现病史患儿于半月前因“受凉”后出现咳嗽，持续至今，初起单声咳，后逐渐加重，为阵发性连咳，有痰咳不出，无气喘气急，无烦躁，无紫绀，病初未引起家长重视，未服用药物，一周前开始有发热，热峰达41.0℃，热前无畏寒，热时无皮疹，无抽搐，服用“美林”后热可暂退，但间隔10—12小时后，体温再次升高，遂来我院门诊就诊，予“阿奇霉素0.25，头孢西丁2.0”静脉抗感染治疗二天，经治后患儿仍高热，且咳剧时伴呕吐，非喷射性，为胃内容物，无血丝及咖啡样物，予“头孢他啶2.0，阿奇霉素0.375”抗感染治疗三天、“地塞米松5mg”静脉对症治疗二天，但患儿仍反复发热、咳嗽，后继予“头孢他啶2.0，兰苏30mg”静脉治疗二天，口服“罗红霉素”对症治疗，后患儿症状无明显缓解，查血常规：WBC6.34×109/L，N％46.6％，L％29.5％，Hb139g/L，PLT346.0×109/L；摄全胸片：两肺纹理增粗，左肺见斑片状模糊影，余肺野未见明显异常密度影。提示左上肺炎。现为求进一步治疗，遂拟“左上肺炎”收住入院。患儿发病来精神尚可，否认异物吸入史，呛咳史，无盗汗，无消瘦，无皮疹，无呕吐腹泻，进食、睡眠可，大小便无异常。护理评估3、既往史平素体健，否认有“肝炎”、“结核”等传染病病史。否认食物药物过敏史，否认手术、外伤及输血史。4、个人史出生史：G1P1，足月顺产儿，否认窒息抢救史，出生体重3500g喂养史：生后母乳喂养，辅食添加及时，目前普食，无挑食以及偏食生长发育史：2月会抬头，5月坐，8月会爬，1岁会叫爸妈，会行走，目前上小学，合群计划免疫接种史：已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破以及麻疹疫苗，口服脊髓灰质炎糖丸三次5、家族史父母体健，否认近亲结婚及家族性遗传性病史护理评估6、体格检查、实验室及器械检查体温37.1℃脉搏90次/分呼吸33次/分神志清，呼吸平稳，面色可，口唇无紫绀，无皮疹，无鼻扇及吸气三凹征。双侧颈部胸锁乳突肌前缘中断可触及数枚黄豆大小肿大的淋巴结，无压痛，质软，边界清楚，无粘连，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓性分泌物。两肺呼吸音粗糙，左肺可闻及中粗湿罗音，未闻及喘鸣音。心律齐，心音有力，各瓣区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及。四肢肌张力可，NS（-），双下肢无水肿。治疗原则•控制感染根据不同病原体选用敏感抗生素，使用原则为早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药；用药时间应持续至体温正常后5~7天，临床症状消失后3天。•对症治疗止咳、平喘，纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱，改善低氧血症•其他中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可应用糖皮质激素，常用地塞米松，疗程3~5日。发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等，应及时处理。脓胸或脓气胸者应及时进行穿刺引流•经常变换患儿的体位，以减少肺部淤血，促进炎症的吸收•保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物•遵医嘱行鼻导管吸氧，观察并准确记录吸氧效果•密切观察患儿生命体征的变化，注意呼吸频率、节律、深浅度的变化，注意患儿有无口唇紫绀，遵医嘱行心电监护，加强巡视•加强翻身拍背，予雾化吸入，必要时吸痰护理诊断、目标、措施P1：气体交换受损：与肺部炎症有关目标：患儿生命体征及呼吸平稳•保持病室温湿度适宜，20~22℃，每日开窗通风2次，多休息•保证患儿摄入足够的水分，以稀释痰液，利于痰液的清除•帮助患儿取舒适的体位并经常更换，指导和鼓励患儿进行有效的咳嗽。•给予患儿正确翻身、拍背，及时清除患儿口鼻的分泌物，必要时吸痰，保持呼吸道通畅•注意观察咳嗽性质，痰液的量、颜色、性状等，准确记录护理诊断、目标、措施P2：清理呼吸道无效与呼吸道分泌物粘稠，患儿年幼不会有效咳嗽有关目标：保持呼吸道通畅，能及时清除痰液•保证患儿足够的休息，减轻心脏的负担•注意观察患儿的神志、面色、呼吸、心率的变化，并及时记录，如有异常及时汇报医生•严格控制输液速度，遵医嘱予微量泵输注，保持液体匀速输入，以免发生心力衰竭•观察患儿的囱门及肌张力等变化，若有烦躁、呼吸不规律等表现时，立即汇报医生，并配合抢救护理诊断、目标、措施P3：潜在并发症：心力衰竭目标：患儿无并发症的发生。•卧床休息，保持室内空气新鲜，定时通风，室温18~22℃为宜•鼓励饮水，必要时静脉输液，出汗后及时更换衣服，做好口腔护理•监测体温：每4小时测体温一次并准确记录如为超高热或有热性惊厥者须1~2小时测量一次，退热处置1小时后复测体温，并随时注意有无新的症状及体征的出现以防惊厥发生或体温骤降•体温超过38.5℃时遵医嘱予物理降温或药物降温•给予清淡的高热量、高维生素的流质或半流质饮食护理诊断、目标、措施P4：体温过高与肺部炎症有关目标：患儿体温降至正常。•创造良好的进食环境，如环境整洁，患儿心情愉快•根据病情调节饮食量和进餐次数，可少食多餐•选择高热量、高蛋白、高维生素的食物，尽可能在色、香、味方面提高患儿兴趣•清洁口腔，提高食欲护理诊断、目标、措施P5：营养失调：低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关目标：摄入足够的热量，体重无减轻或有所增加•主动亲近患儿，鼓励患儿尽可能放松以减少身体不适感，缓解其恐惧心理，诊疗操作尽量集中•操作动作轻柔、细致，经常触摸患儿，满足其心理饥渴感，静脉穿刺尽量一针见血，必要时置管，以减轻患儿痛苦•听取患儿及家属的诉说，表示理解和同情，帮助患儿家长树立战胜疾病的信心护理诊断、目标、措施P6：焦虑、恐惧与环境改变、静脉穿刺疼痛有关目标：患儿与医务人员有亲近感，有交流和沟通的愿望•向患儿家属讲解疾病症状，体征及并发症，及时合理用药对该病的重要性，消除焦虑、紧张情绪•合理安排看护人员，减少陪客，预防交叉感染，保持空气新鲜•介绍该病的相关检查，听取家长的诉说，表示同情和理解，鼓励提问，耐心解答，加强巡视，强调定期复诊的重要性护理诊断、目标、措施P7：知识缺乏与带养人缺乏疾病的相关知识有关目标：患儿家属了解疾病相关知识，积极配合治疗护理•指导家长合理喂养，多进行户外活动，及时接种各种疫苗•养成良好的卫生习惯•体弱多病的患儿积极治疗，增强抵抗力•教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期得到及时的控制•定期门诊随访健康教育总结与评价还有很多不足还有许多遗漏和不足之处，望老师批评指正。感谢儿科所有老师在这两周来的耐心指导,这两周过得忙碌而充实。