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郁证1病名释义：①“郁”指病机：是气机郁滞的意思。“郁”有积、滞、蕴结之义。《医经溯洄集·五郁论》“郁者，滞而不通之意。”②“郁”指病因：因郁而病的意思。是指由情志抑郁所导致的多种病证的总称。《古今医统大全·郁证》“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”“鬰”2一、概述1.郁证定义2.古今郁证的区别3.历史沿革4.范围3一、概述1.定义郁证是由于情志不舒、气机郁滞所引起的，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。（又有脏躁、梅核气等病证）。42．古今郁证的区别（广义）明代以前属于古代的郁证，其范围十分广，六淫、七情、痰、食、瘀等所致的疾病，都属于郁。明代以后才以情志之郁为主要内容。如《景岳全书·郁证》说：“凡诸郁滞，如气血食痰，风湿寒热，或表或里或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁。”一、概述52．古今郁证的区别（广义）清代叶天士《临证指南医案》对古今郁证作了鉴别，说：“邪不解散，即为之郁……今所辑者，七情之郁居多，如思伤脾，怒伤肝之类是也。其原总由于心，因情志不遂，则郁而成病矣。”明代以前是广义的郁包括外感，明代以后是狭义的郁，以情志之郁为郁证的主要内容。一、概述63.历史沿革《内经》无郁证的病名，但有五气之郁和治法。《素问·六元正纪大论》说：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”本治疗法则对后世影响很大，尤其是木郁达之被后世医家所推崇。一、概述73.历史沿革《金匮要略》有郁证的脏躁及梅核气的证治。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”，“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”一、概述83.历史沿革从金元时期开始把郁证作为一个单独的病证，朱丹溪提出（气、血、火、食、湿、痰）六郁学说，并明确指出六郁是以气郁为先，先有气郁而后产生诸郁，六郁汤、越鞠丸等通治六郁的方剂。一、概述93.历史沿革明代·张景岳则提出因郁而病和因病而郁之说，《景岳全书·杂证谟·郁证》曰：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”，认为精神因素在郁病发病中起着重要作用。一、概述103.历史沿革明代医家虞抟《医学正传》把郁证作为病名，并被后世医家采用。一、概述114.范围现代医学的神经官能症、神经衰弱、癔病、更年期综合症、反应性精神病等出现郁证的症状表现时，均可按郁证辨证论治。一、概述12二、病因病机郁病的总的病因是情志内伤所致，与肝关系密切。（一）病因1.情志失调：2.体质因素：131.情志失调：恼怒伤肝肝失疏泄调达肝气郁结（气）日久化火火郁（火）血瘀（血）忧思伤脾脾失健运食食滞不消（食）水水湿不化（湿）水聚湿成痰（痰）（一）病因克脾14（一）病因2.体质因素：素体肝旺，或体质虚弱（脾虚）复加情滞刺激肝郁克脾，脾虚生化乏源气血不足心脾失养（心脾两虚）或郁火暗耗营血心病及肾心肾阴虚肝郁化火15（二）病机病位：主要在肝可涉及心、脾、肾病因：七情所伤病理性质：初病多实，久则为虚证或虚实夹杂实：气、血、湿、痰、火、食六郁邪实为主，虚：病延日久则宜由实转虚，火郁伤阴阴虚火旺、心肾阴虚；脾伤气血生化乏源心脾两虚。16三、诊断与鉴别（一）诊断要点1．临床表现：以忧郁不畅，情绪不宁，胸闷胁胀为主要表现，或易怒易哭，或咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出为主症2．病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。3．多发于青中年女性。各系统检查和实验室检查正常，除外器质性疾病。17三、诊断与鉴别（二）相关检查咽部症状进行食道的X线及胃镜检查。脏躁的临床表现与癔症关系密切，需要与精神分裂症相鉴别，后者有思维障碍、知觉障碍和性格改变，如被控制感，幻听，原发性妄想等。18（三）鉴别诊断1.梅核气与虚火喉痹鉴别共同点：咽喉不适。2.梅核气与噎膈鉴别共同点：症状与吞咽有关3.脏躁与癫病鉴别共同点：心神失常。4.与胁痛的鉴别19（二）鉴别诊断1.梅核气与虚火喉痹鉴别共同点：咽喉不适。20病名性别与年龄病因主症检查梅核气多发于青中年女性情志内伤自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难与情绪波有关，当心情愉快或工作繁忙则减轻，注意力集中于咽部或心情抑郁时加重，咽部无异常虚火喉痹好发于青年男性感冒、长期吸烟、嗜酒嗜食辛辣咽部除异物感外，尚有咽干、灼热咽痒，咽部症状与情绪无关但过度劳累或感受外邪则易加剧咽部多有病理改变21病名性别于好发年龄梗塞部位与进食的关系客观检查梅核气青中年女性咽部自觉咽部有异物感，但进食无阻塞，无吞咽困难食管、咽部无异常噎膈中老年男性居多胸骨后进食时梗噎不顺，并日渐加重食管有异常2.梅核气与噎膈鉴别22共同点：心神失常。•脏躁多发于青中年妇女或绝经期缓慢起病，主要表现有情绪不稳定，烦躁不宁，易激惹，易怒，时作欠伸等，具有自知自控能力。•癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，主要表现为表情淡漠，沉默痴呆，出言无序或喃喃自语，静而多喜等，病者缺乏自知自控能力。3.脏躁与癫证鉴别234.与胁痛的鉴别胁痛以胁肋疼痛为主郁证以情志异常为主24四、辨证论治（一）辨证要点（二）治疗原则(三)分证论治25（一）辨证要点1.辨明脏腑与六郁的关系郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养。以气郁为主要病变。肝----气郁、血郁、火郁脾----食郁、湿郁、痰郁心----虚证26（一）辨证要点2.辨别证候虚实实证：病程较短，表现为精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，善太息，脉弦或滑。虚证：病程较长，见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，哭笑无常，脉细或细数。27（二）治疗原则根据《内经》“木郁达之”和《杂病源流犀浊》“治郁之法，顺气为先”理气开郁、调畅气机是治疗郁病的基本原则。实证----理气开郁，并根据兼证分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等。虚证----根据损及的脏腑和气血阴精亏损的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾等。28治疗禁忌和注意事项（1）郁病一般病程较长，用药不宜峻猛，否则欲速不达。在实证治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不损胃，祛痰而不伤正，燥湿而不伤阴，消食而不伤脾；在虚证治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。29治疗禁忌和注意事项（2）注意精神调摄：移情易性《临证指南医案》“郁证全在病者能移情易性。”（3）香橼、佛手药性平和，理气而不伤阴，无论新恙久病，均可选用。（4）理气药多为香燥之品，久病阴血暗耗者慎用。30(三)分证论治1、肝气郁结主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处。兼症：善太息，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调或腹胀。舌脉：苔薄腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾胃失和治法：疏肝解郁，理气和中代表方剂：柴胡疏肝散加减。31加减：（1）应用时为了提高疗效，加郁金、青皮、佛手。（2）肝气犯胃，胃失和降，嗳气频作，脘闷不舒者，加法半夏、生姜；若无效再用旋复花、代赭石（3）瘀血固定或刺痛加当归、丹参、郁金、红花（4）肝气乘脾，腹痛、腹泻可用痛泻要方。（5）妇女出现乳房胀痛，橘叶、炒王不留行；（6）大便有不尽之感，加薤白。32(三)分证论治2.气郁化火证主症：急躁易怒，胸胁胀满，目赤耳鸣。兼症（肝火）：口苦而干，或头痛，或嘈杂吞酸，大便秘结。舌脉：舌红，苔黄，脉弦数。证机概要：肝郁化火，横逆犯胃治法：疏肝解郁，清肝泻火代表方剂：丹栀逍遥散加减。33加减：（1）肝经火热较甚，口苦，大便秘结者，龙胆草、大黄（芦荟）泻热通腑。（2）肝火犯胃，肝胃不和，口苦，嘈杂吞酸合用左金丸清泻肝火，降逆和胃。（3）肝火上炎，头痛，耳鸣，加菊花、钩藤清热平肝；伤阴，舌红少苔，加生地、麦冬34(三)分证论治3.痰气郁结证主症：咽中如有物梗塞，咯之不出，吞之不下兼（肝郁气滞）症状：精神抑郁，胁肋胀满舌脉：苔白腻，脉弦滑。证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。治法：疏肝理气，化痰解郁代表方剂：半夏厚朴汤加减。35•舌苔白腻36加减：（1）可加玄参、浙贝母、桔梗、海浮石等顺气化痰。（2）痰郁化热，烦躁口苦，舌红苔黄者，加黄芩、黄连、瓜蒌、胆星清热化痰；也可用温胆汤加减；（3）服药时也可口含溢津散（川贝、风化硝）。（4）如为慢性咽炎患者，可用银花、麦冬、胖大海、木蝴蝶，代茶饮。37(三)分证论治4.血行郁滞证主症：精神抑郁，性情急躁，胸胁疼痛。兼症（气滞血瘀）症状：头痛，失眠，健忘，或身体某不发冷或发热感，女子月经不调。舌脉：舌紫暗，或由瘀点、瘀斑，脉弦或涩。。证机概要：气机郁滞，血行不畅，气滞血瘀。治法：理气解郁，活血化瘀。代表方剂：血府逐瘀汤加减。38•舌紫暗3940(三)分证论治5.心神失养证（脏躁）主症：心神不宁，精神恍惚，悲伤欲哭，数欠伸。兼心肝阴虚的症状：心烦不得卧，心悸，坐卧不安。舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。证机概要：营血暗耗，心神失养。治法：养心安神。代表方剂：甘麦大枣汤加味。41加减：（1）应用时为了提高疗效可加百合、生地、合欢花、郁金滋养阴血，疏肝解郁；（2）心悸不寐，神疲纳呆可合归脾汤（3）心烦易怒，失眠怔忡者加，珍珠母、磁石重镇安神（4）血虚生风出现手足蠕动，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风。42(三)分证论治6.心脾两虚证主症：多思善疑心悸胆怯，失眠健忘。兼心脾两虚症状：面色不华，头晕，食欲不振，便溏身疲，舌脉：舌淡，脉细弱。证机概要：气血亏虚，心脾失养。治法：补益心脾，益气养血。代表方剂：归脾汤。43加减：（1）阴虚有火舌红，口干，心烦，加生地、麦冬、黄连。（2）气郁明显，加合欢花、郁金疏肝理气。44(三)分证论治7.心肾阴虚证主症：情绪不宁，五心烦热，盗汗。兼心阴虚症状：心悸，失眠多梦，健忘，肾阴虚症状：眩晕，腰酸，口干咽燥。舌脉：舌红少苔，脉细数。证机概要：心肾阴虚，虚火上炎。治法：滋养心肾。代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。4546加减：（1）肾阴虚相火妄动，遗精较频者，加知母、黄柏泄相火。（2）心肾不交，虚烦不得眠可用黄连阿胶汤。（3）午后潮热者，加青蒿、地骨皮，退虚热。47预防和调护措施1.正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤，是防治郁病的重要措施。2.医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁病的治疗及护理中具有重要作用。3.对郁病患者，应作好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁病的完全治愈。48结语—1郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。病因是情志内伤所致，理气开郁、调畅气机注意精神调摄：移情易性《临证指南医案》“郁证全在病者能移情易性。”49结语—21、肝气郁结治法：舒肝解郁，理气和中代表方剂：柴胡疏肝散加减。2.气郁化火治法：疏肝解郁，清肝泻火代表方剂：丹栀逍遥散加减。3.痰气郁结治法：疏肝理气，化痰解郁代表方剂：半夏厚朴汤加减。4.血行郁滞治法：理气解郁，活血化瘀。代表方剂：血府逐瘀汤加减。50结语—35.心神失养证（脏躁）治法：养心安神。代表方剂：甘麦大枣汤加味。6.心脾两虚证治法：补益心脾，益气养血。代表方剂：归脾汤。7.心肾阴虚证治法：滋养心肾。代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。51研究进展临床研究——中医中药（1）李改祥，肝胆脾心受累气血失调所致，以温胆汤加味治疗该病100例有效率98%。（2）陈困龙用半夏厚朴汤治疗梅核气68例强调方中多苦温香燥，加养阴药。（3）胡金梅用自拟方治疗76例，痊愈67例。（柴胡、当归、甘草、龙骨、牡蛎、白芍、磁石、菖蒲、远志、白术、苏梗、琥珀、合欢皮、小麦、大枣）强调琥珀不能减、磁石不少于24克。52研究进展临床研究——中医中药（4）郑梦灵用小柴胡汤治疗本病，他认为疏通气机是治疗郁证总的治则，小柴胡汤有疏肝、调和作用，但为防止耗气伤阴合上生脉散。（5）王少华用越鞠丸治疗。53研究进展临床研究——其他针灸百会、风府为主穴按摩心理治疗54研究进