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解析与病人沟通不及时原因发错对健康教育认识不足陪护人员更换频繁审方不清过于繁忙打印不及时病人乱丢不知用途无专门场地缺少技巧时机病人病重治疗未结束病人方面人员少易损易丢信任缺乏方法其它环境人员病人新入院护士调班休息病人年龄幼小纸质缺乏电子版设备沟通不被重视病人及家属压力大对健康教育认识不足依从性差生活习惯差异请假外出做检查请假，休息，调班无规范手术须知宣教方式不连贯护士年资高低参差不齐理解能力差年龄相关理解能力差身体不适打印不及时指导少灌输多人力资源专业知识不足方式方法宣教形式、流程不完善健康宣教知晓率低的原因护士病人材料事要因分析（因果图）工作量大没时间易损坏病人作它用外出宣教时间不适宜时间电子版不方便操作价格方面新住院纸质医嘱病重治疗未结束缺乏交流反馈使用专业术语与病人沟通不及时特性要因图（鱼骨图）环境方法护士管理者培训力度不够宣教场所不确定缺乏自觉性培训力度不够缺乏连续性专业术语病人不理解监督力度不够意识不够培训不到位沟通能力有限倒班，时间不确定环境嘈杂宣教方式不连贯原因分析特性要因图（鱼骨图）环境方法护士管理者培训力度不够意识不够缺乏自觉性培训力度不够缺乏反馈方法没有及时反馈监督力度不够意识不够培训不到位人员工作量大，无暇顾及倒班，时间不确定地方小缺乏交流馈无特定场所13传呼铃吵人员走动多工作忙玻璃瓶装药有压力新护士多高年资护士学历层次低玻璃安瓿瓶颈的药液未弹下工作忙宣教重视不够容器未加盖对防护意识重视不够针头拔出药液外溢嘈杂嘈杂自我防护意识差专业知识不足无专用利器盒无生物安全柜未用无菌纱布掰安瓿人环境方法物品要因分析（因果图）注入过多空气配药不规范无专用化疗药配置室影响护士不满意因素病人和家属不配合病情危重未评估病情专业知识不足躁动病人风险意识淡薄与相关科室缺少沟通患者身上管道多未告知风险风险意识淡薄巅簸路途远等候时间长路上未备抢救设备及药品电梯运行不正常运送车性能不良病人护士无运送流程无制度要因分析—－鱼骨图新进人员缺少培训工作经验不足应急能力欠缺重病人检查前未电话联系路面不平停电或电压不稳病人医技检查途中风险高设备环境管理病人多特性要因图（鱼骨图）环境方法护士管理者培训力度不够管理不到位储物柜内格不够缺乏自觉性培训力度不够标示不清楚未做到定时清洁、整理监督力度不够意识不够培训不到位对散落物品只抱怨，不动手归位对散落物品视而不见地方小物品柜杂乱业务水平拆药量大空间布局不合理剥药方式劳动强度大病区不断增加药品原因药品易破碎包装过硬未提供大包装手工剥药损耗原因人员其它环境方法责任感不强没有系统培训药品性状了解不够拆包装未清点数量无单独剥药台环境吵杂流程不完善易碎药品未统计加药方法每日拆药量差异大人员少个人状态注意力不集中情绪新人较多不良习惯剥药方式不恰当要因分析护士为何静脉输液执行不准确病人知识缺乏宣教不够护土人力不足排班不合理医嘱转抄错漏护士单人值班缺乏人性化服务意识输液卡填写不全不认真核对工作量大法律意识淡薄输液速度与记录不相符病人自调滴速管理不规范重点药物、高危物品输入执行不规范标签不醒目查对不严格管理药品护士未用表调节对健康教育认识不足依从性差生活习惯差异请假外出做检查请假，休息，调班无规范手术须知宣教方式不连贯护士年资高低参差不齐理解能力差年龄相关理解能力差身体不适打印不及时指导少灌输多人力资源专业知识不足方式方法宣教形式、流程不完善健康宣教知晓率低的原因护士病人材料事要因分析（因果图）工作量大没时间易损坏病人作它用外出宣教时间不适宜时间电子版不方便操作价格方面新住院纸质医嘱病重治疗未结束缺乏交流反馈使用专业术语与病人沟通不及时要因分析图为何补化验单次数多粗心漏打印打印不够清晰写错名字没有标本丢单后补单送错科室发错科室要因分析（一）为何药品数量错误疲劳生病超负荷工作调配中被打断接电话解决其它问题实习生出错多拆零药品多药品未及时上架上架药品品种多上架药品数量多上架人员少调配医嘱多工作量大休息时间少工作时间集中方法人员非常规用量非常规数量包装包装数量不够醒目或缺少标示医嘱错误特殊用药材料打印药品条目太集中字迹看不清色带未及时换打印机卡纸设备聊天环境环境不洁噪音大空间小核对不仔细表示要因五、原因型要因图13为什么门诊窗口满意度不高？仪器人环境材料流程形体表情不热情规范操作熟练度参差不齐未做到百分百消毒隔离医患沟通规范语言少缺少技巧电子叫号系统跳号声音小显示屏反应慢HIS、LIS反应慢报告打印机速度慢不清楚标识不太清楚座位少空间拥挤动态窗口开启未标准化座椅未人性化便民窗口不舒适损坏严重皮管弹性不定语音提示器预置语言少圈简介主题选定计划拟定现状把握目标设定要因解析对策拟定实施与讨论效果确认标准化讨论与改进人责任感不强认为戴手套可以替代洗手未养成习惯怕皮肤粗糙法主管未明确要求步骤没所谓觉得自己手干净未定期检测未设定奖罚制度未提供相关教育培训环境其它感染区界定不明洗手槽太少洗手池太远未配备干手物品科室控制耗材忙碌，杂事多紧急情况导致没洗/忽略步骤喵了个咪，一根也不能少！鱼骨图因果关联图冰山图柏拉图要因分析病理标本管理缺陷发生率高环物法病理送检流程不合理无专人管理甲醛配置流程不合理病理单填写不全标本防腐不当容器选择不合理无医生核对签名病理标签使用不规范标本存放混乱存放处不设门甲醛挥发人标本管理责任心不强手术医生不重视空间狭小专业知识培训不够表格设计不完善管理者思想不重视容器无法密闭管理措施不合理新进人员手术相关人员病理送检登记本不规范甲醛溶液浓度过高容器过大或过小容器无盖管理混乱环节琐碎甲醛原液不加盖