腹腔感染源控制-任建安

腹腔感染感染源控制措施（SourceControlinIAI)任建安MDFACSDepartmentofSurgery,JinlingHospital,NanjingUniversity,Nanjing,P.R.China南京军区总医院全军普通外科研究所腹腔感染感染源控制措施感染源控制在IAI的作用感染源控制措施重视腹腔感染的诊断Wherearethesurgeons?脓毒症与脓毒症休克治疗指南导致感染治疗失败的因素重视外科感染的感染源控制复苏可以很成功脏器功能支持水平可能很高但很有限病因治疗（感染源控制）是绝对的腹腔感染的感染源控制坏死性筋膜炎的治疗坏死性筋膜炎复苏与器官功能支持的目的促进病人的直接恢复大手术之后创伤术后感染源控制手术后暂时恢复，赢得病因治疗的机会腹腔感染皮肤软组织感染有计划多次剖腹术Sepsis:Wherearethesurgeons?忘记了外科医生，突然想起…外科医生吓跑了，找不到了…来了也不知怎以办，人何用………复苏支持的极限SIRS期：体温、心率、WBC、呼吸率CARS期：HLA-DRCDCD4,TH1TH2MARS期:最高极限感染源控制措施GIvisualizationshowedcontrastmediumleakagedtoperitonealcavity,andproximalintestinelosedmucosalmorphousSourcecontrol:AbscessdrainageAbout200cmintestinenecrosis,fromthehorizontalsegmentofduodenumtomiddlepieceofileum.DeacreasingWBC010002000300040005000600070008000900010000135791113151719212325DayWBC517困扰ICU与外科医生的难题:----再干预？（再手术？）听谁的？ICU医生外科医生院领导团队腹腔感染感染源控制措施感染源控制在IAI的作用感染源控制措施重视腹腔感染的诊断感染源的传统处理原则引流清创确定性处理改善腹腔引流微创的理念:（PAD）前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能适用：单发脓肿、高危人群限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛选出耐药菌株对策：PAD+合理抗菌药物使用EST后腹腔脓肿：穿刺前CTB超引导下穿刺穿刺后CT穿刺后造影更换引流管为双套管一月后造影一月后CT三月后CT三月后来院复查直肠癌Mile’s手术肠瘘穿刺前CTCT定位下穿刺穿刺后造影穿刺一周后CT穿刺引流后更换为双套管一周后造影二月后CT顾**病史患者男性，24岁2010年1月4日，重物挤压腰腹部，当地医院急诊剖腹，术中见：右半结肠中段完全离断，距屈氏韧带30厘米处小肠部分挫伤，行“右半结肠切除、小肠部分切除、腹腔引流术”术后5天切口处出现脓性溢液，伴体温升高2010年1月16日转入我院结肠瘘合并腹腔脓肿CT应用抗菌药物一周后CT穿刺后造影穿刺后造影腹腔开放手术优点:减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征,防治MOD便于清除感染坏死组织及时止血及时发现肠外瘘等并发症何时找开腹腔？由谁打开腹腔?腹腔感染不同阶段行腹腔开放3腹腔感染冰冻期开放腹腔腹腔开放可有效控制腹腔感染腹腔开放后后期处理后期常见问题肠外瘘腹壁缺损处理措施肠瘘切除+消化道重建腹壁永久重建典型病例：肠梗阻肠切除术后腹腔感染胃癌行胃大部切除术后胆囊结石拟行胆囊切除术前发生肠梗阻肠切除术后发生吻合口瘘与腹腔感染行大量小肠切除、多处造口严重腹腔感染，开放腹腔腹腔开放治疗严重腹腔感染暂时开放中期关腹永久重建治愈Frontalview.Additionally,parasagittalrelaxingincisionscanbemadeintheinternalobliquemuscle华盛顿腹壁重建会议肠外瘘合并腹壁缺损手术分离粘连与切除肠瘘腹壁层次分离(ComponentSeparation)皮下放置引流，间断缝闭皮肤切口两年后来院复查OnlayInlay1)2)腹壁缺损人工材料修复技术腹壁缺损修复技术AbdominalPressureSublayIntra-peritonealSublaypre-peritoneal3)4)2BContaminatedOAdevelopingadherence/fixity腹壁中期与永久重建腹腔感染感染源控制措施感染源控制在IAI的作用感染源控制措施重视腹腔感染的诊断面对腹腔感染的病人强势的ICU医生局外人更清楚弱势的外科医生不愿承认，躲避寻找其它原因：肺炎、ARDS、肾衰不识庐山真面目，只缘身在此山中名言：在腹腔内找“肺炎”，一半至三分之一死于腹腔感染何时是外科医生最紧张的时候？有经验的外科医生最紧张的时候不是在手术中！基本上是在手术后，当病人体温拒绝下降时腹胀，不放屁时外科医生不是用刀再次打开腹腔，而是用“心”去打开腹腔，看看发生了什么，为什么会这样？并将其恢复正常。当病人的生命在慢慢逝去时，你要想法抓住他的尾巴！B超在腹腔感染诊断的作用易于在床旁实施，可以发现较大的腹腔脓肿与积液但易于为腹腔胀气的肠管所影响，不易发现肠袢间的脓肿深部脓肿腹膜后脓肿蜂窝织炎个人因素影响很大不要相信B超……CT在腹腔感染诊断中的作用不利因素：需要搬动病人不受腹腔积气肠管的影响，可以明确发现肠袢间的脓肿深部脓肿腹膜后脓肿蜂窝织炎大家一起看，最大程度消除主观因素应积极努力进行腹部CT检查感染源控制措施？进行性加重的脓毒症休克毒素不断释放入血脏器功能障碍进行性加重难以解释的高热与白细胞升高WelcometoNanjing!ResearchInstituteofGeneralSurgery