中深度镇静记录单

***医院中深度镇静检查/治疗记录单姓名:性别:□男□女年龄:岁身高:cm体重:kg日期:年月日ASA分级:级；NYHA分级:级；术前禁食:□是□否术前诊断:拟施手术:麻醉前用药:镇静体位:镇静前评估BP:/mmHg；HR:次/分；RR:次/分；SPO2:%；精神状态:简要病史:过敏史:□无□有心血管系统:□无□有神经系统:□无□有呼吸系统:□无□有内分泌系统:□无□有其他:□无□有既往麻醉、镇静手术史:□无□有精神行为:--------------------------女性患者:□是□否体格检查及辅助检查有无异常情况:□无□有困难气道:□无□有能否按期实施镇静:□是□否镇静计划拟选用镇静药物:□咪达唑仑□丙泊酚□依托咪酯□芬太尼□氯胺酮□其他拟监测项目:□ECG□NIBP□SPO2□Etco2□脉搏□呼吸□体温□尿量□氧浓度□其他拟准备的急救药品及设备:□阿托品□麻黄碱□肾上腺素□地塞米松□除颤仪□其他镇静实施前再评估BP:/mmHg；HR:次/分；RR:次/分；SPO2:%；对镇静的顾虑:-□无□有:术前禁食:□是□否术前禁饮:□是□否急救药品及设备处于备用状态:□是□否再评估结论:□实施镇静□继续准备，择期实施镇静□不实施镇静时间：用药输液用药输液出量术中监测脉搏/血压mmHg200图例180收血压∨－∨160舒张压∧－∧140脉搏●－●120自主呼吸○－○100镇静开始×80手术开始⊙60手术结束40SPO2%20标记备注离室时意识：生命体征：分疼痛：分恶心呕吐：分行走：分手术出血：分皮肤异常：□无□有离室评分：分手术者:镇静医师:护士:时间:年月日时分术前特殊情况: