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核醫學會程序指南－腎原性高血壓的診斷I.目的這份指南是用以協助核醫從業人員在診斷腎原性高血壓的一些建議、執行方法、判讀以及結果的報告的撰寫方式。II.背景資訊及定義腎血管疾病包含腎動脈狹窄、腎原性高血壓及氮血症的腎血管疾病(缺血性的腎病)。在臨床上能區分腎原性高血壓或腎動脈狹窄這兩種疾病是很重要的。一般沒有罹患高血壓的老年人當中，腎動脈狹窄是很常見的疾病，但是對一些高血壓患者來說腎動脈狹窄卻是一個有相關但非致病的因素。腎原性高血壓的定義是經由腎血液灌流的減少所引起的高血壓，這通常是由腎動脈結構上的狹窄和腎素-血管收縮素系統的活化所造成的。氮血症的腎血管疾病起源於腎臟萎縮、腎內血管的疾病、組織間隙的腎炎及嚴重腎動脈粥狀硬化狹窄所呈現的纖維化等等所造成的腎臟功能損害。在新生及嬰幼兒中造成腎原性高血壓的原因包含做完臍動脈導管術後所造成的腎動脈栓塞以及主動脈狹窄。在成人中做腎原性高血壓測試篩檢的目的是偵測病患本身的腎動脈狹窄是否是導致高血壓的原因，以及預測經由介入性治療後高血壓的改善及預後情形。在一些未經篩選過的高血壓族群中，只有不到1%-3%的人是腎原性高血壓所致，而在一些因治療成效不佳而轉介至非專門醫院去治療的高血壓患者中，則有15%-30%是因腎原性高血壓所致。臨床上的症狀也應該可以分辨出哪些病患是屬於中或高度的腎原性高血壓風險群，這些特徵包含突發性或嚴重的高血壓、同時服用三種高血壓藥物都毫無效果、在腹部或左右兩邊處有雜音、年長的高血壓病患有不明原因的氮血症或復發性的肺水種，或在使用血管收縮素轉化酵素抑制劑(ACEIs)藥物治療期間出現腎功能惡化的情形。然而ACEI腎造影術是一項用來測試腎原性高血壓的檢查，而非用來檢查腎動脈是否狹窄。未來這項檢查應該要成為在成功的血管再造術後成效評估的最佳參考或是黃金標準的檢查，而非以血管攝影來當作證據。III.臨床或研究應用的案例對於有中度至高度風險的腎原性高血壓患者，如果能使用ACEI腎造影術來當作首次的檢查方式，將會有最大的成本效益。在臨床上對於有中度至高度風險腎原性高血壓患者有關的特徵包含有:＊突發性或嚴重的高血壓＊試過三種高血壓藥物都毫無效果的病人＊腹部或左右兩邊處有雜音＊年長的高血壓病患有不明原因的氮血症＊在治療期間使用抗高血壓藥物出現腎功能惡化的情形，特別是ACEIs或血管張力素第二型接收體阻斷劑者＊第三或四期的高血壓視網膜病變＊其他血管處所發生的閉塞性疾病＊高血壓疾病的年齡在30歲以前或是在超過55歲後＊年長高血壓病患出現復發性的肺水種＊使用臍動脈導管的新生兒患有高血壓＊小孩患有高血壓IV.操作程式A.病人的先前準備:1.病人在檢查前需有攝取足夠的水份2.假使是使用口服型的ACEI藥物，病人檢查中的4小時期間只能喝水，不能食用任何固體的食物，因為適量的喝水對於影像及定量資料的判讀能有較好的準確性，要避免喝水過量或不足的情形3.有一個攝取水分的建議方式:最好在做檢查30-60分鐘之前(至少要30分鐘前)，平均每公斤攝取7毫升的水4.假使要在一天內完成2次檢查，則病人在做口服ACEI藥物前後掃描之間必須要持續喝水5.在對高風險群病人檢查時需替他們裝置靜脈導管，而這個靜脈導管不僅可注射enalaprilat，同時在病人出現低高血壓時能夠及時注入生理食鹽水。(見IV.C注意事項)6.因為ACEI腎造影術的敏感度會隨著病人接受ACEI而下降，因此短效型的ACEIs(ex:captopril)必須在檢查前停藥三天，而長效型的ACEIs則須視藥理種類不同而停藥5-7天7.雖然沒有可用的數據來評估在ACEI腎造影術中使用angiotensinIIreceptorblockers的敏感度為何，但由於血管張力素第二型接受器阻斷者(angiotensinIIreceptorblockers，例如:losartan)和ACEinhibitors有相似的藥理作用，所以在做ACEI腎造影術前須停止服用這些藥物8.有些病人在做此項檢查時並沒有停用服用治療性劑量的降血壓藥物ACEIs或angiotensinIIreceptorblockers，在這樣的情況下，這項檢查還是可以進行的，在檢查結果的敏感性會稍許降低。在處理這種沒有停用長效型ACEIs藥物的檢查時，醫生通常會這些未能遵照醫生囑咐用藥的人給予短效型ACEIs藥物(captopril或enalaprilat)，以確保病人身上血管收縮素轉化酵素已被適當的抑制。而對於此藥物所可能造成的低血壓的機率是很低的，因為這些病人先前已經知道他們在服用ACEI後不會出現有低血壓的症狀9.長效性的服用利尿劑會造成體液流失，因而降低檢查的特異性。進一步說，長期服用利尿劑所造成的體液流失可能會潛在的影響到ACEIs的抑制作用，導致增加了低血壓症候群的風險。如果可以的話，在做此項檢查的前幾天應該要停止服用慢性利尿劑。關於對於做ACEI腎造影術時所服用其他抗血壓藥物所會造成的影響還不是能夠完全清楚，不過似乎影響不大，不過曾有報告指出:病人在服用鈣離子通道阻滯劑(calciumchannelblockers)後，兩邊腎臟都會出現異常的情況，因此在病人在無任何禁忌症的情況下，最好能夠停用此藥物。假使高血壓很嚴重的話，則在做檢查前就無須停用任何抗血壓藥物。如果病人的血壓回到比治療前還高時，此時腎素-血管收縮素系統則不會被啟動，且也會喪失此項檢查的靈敏度。B.檢查前應知病患的相關資料應該要瞭解相關病史，包含心血管或腦血管方面的病史、使用哪些藥物、利尿劑或ACEIs在何時停用、血清肌酸酐、血壓控制的成效。病人在做檢查前、後及離開前應該要測量坐著和站著的血壓及心跳率。當病人有注射enalaprilat藥物時，在檢查期間也要每隔5分鐘測量一次血壓。C.注意事項ACEIs會明顯地造成低血壓，所以在給予ACEIs和放射藥物前，都應該要監測並記錄血壓和脈搏的數值，以及之後每隔5-15分鐘，直到檢查結束為止。在對於高危險群病患(有心血管疾病、中風、短暫缺血發作、心絞痛、最近發生的心肌梗塞、使用利尿劑後出現嚴重的鹽分流失)有使enalaprilat或服用利尿劑的而言，要事先裝置好靜脈內導管。病人在做完檢查後站立時的平均血壓至少達到基準檢查時的70%，且無任何症狀出現的情況下才可回家。D.放射藥物理想的核醫藥物是可以用來測量正常腎功能個體裡的藥物殘餘量。99mTc-mercaptoacetyltriglycine(MAG-3)和99mTc-diethylenetriaminepentaaceticacid(DTPA)為最常使用的藥物，對於腎功能較不好的病人(血中creatinine升高者)會比較偏愛使用排泄率較高的99mTc-MAG3而非99mTc-DTPA，在其他國家123I-hippuran也是可被運用的一種選擇。E.影像收集1.檢查程式:使用一天或兩天的檢查方式都可以。假使是採用兩天制的檢查方式，則第一天先做ACEI腎造影術，然後第二天病人必須回來再做基準的檢查(baselinestudy)，以確保這項檢查有最大的特異性。假如ACEI腎造影結果呈現正常(等級零的曲線腎圖，參考圖一)，則病人患有腎原性高血壓的機率就非常低，然而病人就不需要再做第二天的基準的檢查。基於這項原因，許多醫院在對於認為患有腎血管疾病可能性不高的病人(因為腎圖呈現的曲線很像是正常)則採用兩天制的檢查方式。假使採用一天制的檢查方式，則病人需留在醫院很長一段時間，但是整個檢查在一天就可全部完成。使用一天制的方式，首先做基準檢查，並使用大約40MBq(~1mCi)of99mTc-DTPAor99mTc-MAG3。之後所做的ACEI腎造影的活性應給予200–400MBq(~5–10mCi)去覆蓋先前做基準檢查時所殘留下來的活性。在這兩項檢查之間必須要有充足的時間讓基準檢查所用的活性能夠隨著時間慢慢的流失，避免殘留的活性會對ACEI腎造影的結果造成錯誤的判讀。所需的時間則依放射藥物、在基準檢查和ACEI腎造影所給予的活性及數據處理的方法而定。當基準檢查是使用40MBq(~1mCi)的99mTc-DTPAor99mTc-MAG3，等到基準檢查一結束，就可以立即實施ACEI的檢查。2.儀器、姿勢及造影時間:這項檢查需要將加碼攝影機以面對病患仰躺姿勢的方式來收集其下背後的訊號。建議使用大照野的攝影機這樣才能把心臟、腎臟及膀胱包括在照野內。如果只能照到2個器官，除非是計算資料的過程中須以心臟的時間-活度曲線圖來作為參考，否則腎臟及膀胱必須包含在影像內。對於99mTcagentsand123I-orthoiodohippurate(OIH)藥物，應該要使用低能量、高解析度或多功能的準直儀。影像矩陣解析度最好是128*128，不過64*64也是可以接受的。當需要動態血流影像時，需要注射較高活度的藥物。在前60秒所收集的影像為每張收集1-3秒，之後則改為每張收集10-30秒，總共的收集時間應該為20-30分，影像需以1分、2分或3分鐘的間隔來作呈現。病人在做檢查前須先排尿，建議也要收集一排尿後的影像。F.介入性行為雖然captopril是最常被使用的ACEI，但是在做ACEI腎造影時使用captopril或enalaprilat都是可被接受的。對captopril所建議的使用劑量為15-25毫克，經由口服來使用。將藥片壓碎或將其溶解在150-250毫升的水將有助於吸收。除非病人的胃排空時間有延遲的情形或腸胃系統吸收較差，否則25毫克便足夠了。病人在做檢查的4小時之間不可吃固態的食物，因為食物在消化道內會降低對captopril的吸收。放射藥物要在服用captopril之後60分鐘才注射，因為在口服吸收60分鐘後，血中的藥物濃度才能夠達到最高峰，之後藥效就會遞減。Enalaprilat也可被拿來使用，建議的使用劑量為每公斤給予40微克，以靜脈注射的方式在3-5分鐘內慢慢給予，最多可給至2.5mg。放射藥物至少要在注射enalaprilat後15分鐘後才能施打。整個檢查過程的時間比起服用captopril稍微短一些，並且也可避免captopril在消化道吸收不良時所出現的問題。建議要有靜脈內導管，因為enalaprilat很有可能會引發低血壓。選擇:在做ACEI腎造影時，伴隨著captopril或enalaprilat一起使用furosemide(高效能利尿劑)並不被認為是需要的。furosemide是屬於作用於腎小管的利尿劑，它可以將放射藥物從遠端小管、腎盞和腎盂給沖洗掉，因此可改善放射藥物殘留在腎皮質區時的偵測結果，特別是99mTc-MAG3and123I-OIH，有可能會提高這項檢查的敏感性及特異性。其中一種使用方法是:在開始執行基準檢查時，注射99mTc-MAG3的同時也施打用20mg的furosemide，然後在進行ACEI腎造影時，同樣也是同時注射99mTc-MAG3和20mg的furosemide。但是因為furosemide會造成體液減少並增加低血壓的機率，所以如果使用furosemide的話，建議要有靜脈內導管並能供給生理食鹽水。但許多有經驗的核醫醫師認為只要病人能攝取足夠的水分及注意腎實質裡藥物殘積的情況便足夠了。G﹒影像處理：扣除背景值時建議使用環形、橢圓，或者腎周圍的ROI。在1998年放射性核種的腎臟泌尿委員會建議，測量腎臟在注射99mTc-MAG3、123I-OIH或99mTc-DTPA後1-2分或1-2.5分鐘要使用全部腎臟ROI。然而對於喝水過量的病人來說，放射性藥物會在2.5分鐘後就自一個或兩個腎臟中的ROI流出，這樣當我們是採用2-3分鐘時的資料來評估兩腎臟的相對腎功能時會出現不正確的結果。如果腎盞和腎盂都還殘留著活性的話，那麼將這些區域的活性排除後再來進行計算就會是重要的一個步驟。要先去計算出最大活性計數的時間(Tmax)，然後再計算99mTc-MAG3和123I-OIH在20分鐘和Tmax時的計數比值，如果改採用30min/Tmax的比值也是可以接受的。除了包含腎臟所計算出來的腎活性-時間曲線外，另