GOLD-慢性阻塞性肺疾病指南

BatchDocWord文档批量处理工具BatchDocWord文档批量处理工具2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南——节选(中文翻译)一、COPD评估COPD评估的目标是明确疾病的严重程度，疾病对患者健康状况的影响，以及某些事件的发生风险（急性加重，住院治疗和死亡），同时指导治疗。应分别对疾病的以下方面进行评估：症状、气流受限的程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症。1、症状评估：推荐采用有效的问卷如COPD评估测试（CAT）或临床COPD问卷（CCQ）来对对症状进行全面的评估。改良的英国医学委员会（mMRC）量表只能够用于呼吸困难的评估。采用肺功能检查来评估气流受限严重程度：表3为COPD患者气流受限严重程度分级2、急性加重风险评估：COPD急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的COPD急性加重患者预后不良，死亡风险增加。3、合并症评估：心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于COPD患者。这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。4、COPD综合评估（见下页表4）：BatchDocWord文档批量处理工具BatchDocWord文档批量处理工具二、稳定期COPD药物治疗药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康状态和运动耐量。每一个患者的治疗方案都应该个体化，因为患者症状的严重程度并不一定总是和气流受限的程度相关，还受到其他因素的影响，例如急性发作的频率和严重程度、出现呼吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等），以及患者整体的健康状态。治疗COPD的常用药物种类见表5。无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定。BatchDocWord文档批量处理工具BatchDocWord文档批量处理工具BatchDocWord文档批量处理工具BatchDocWord文档批量处理工具1、支气管舒张剂（COPD患者症状管理的核心）（1）优先推荐吸入制剂（2）无论选择β2受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况和每一个患者的反应比如症状缓解的程度、副作用等来决定（3）支气管舒张剂可以按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。（4）长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效。（5）长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。（6）与增加某一种支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒张剂可以提高药效和减少相应的副作用。2、吸入糖皮质激素对于FEV1小于60%预计值的COPD患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。3、联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗对于轻度至极重度的COPD患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。联合治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。在长效β2受体激动剂联合吸入糖皮质激素的基础上，加用噻托溴铵可以使患者额外获益。4、口服糖皮质激素不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。5、磷酸二酯酶4抑制剂对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于GOLD3、4期的患者，磷酸二酯酶4抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。这一效应同样见于罗福斯特和长BatchDocWord文档批量处理工具BatchDocWord文档批量处理工具效支气管舒张剂联合应用时。尚没有关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。6、甲基黄嘌呤类药物甲基黄嘌呤类药物与长效吸入支气管舒张剂相比较，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能够获得并且负担长效吸入支气管舒张剂的情况下，不做推荐。有证据显示对于稳定期COPD患者，甲基黄嘌呤类药物与安慰剂比较，有轻微的支气管舒张作用和症状获益。与单用沙美特罗比较，联合使用茶碱和沙美特罗可以使FEV1增加更多，并且减轻患者的气促症状。低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能够改善使用支气管舒张剂后患者的肺功能。7、其他的药物治疗（1）疫苗：流感疫苗可以减少COPD患者出现严重疾病和死亡的几率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄大于65岁，以及年龄小于65岁但是FEV140%预计值的的COPD患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。（2）α-1抗胰蛋白酶增加疗法：对于无α-1抗胰蛋白酶缺乏的COPD患者不推荐。（3）抗生素：对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐。（4）粘液溶解剂：有粘痰的患者可以从粘液溶解剂（如羧甲司坦）中获益，但总体而言获益极小。（5）止咳药：不推荐使用。（6）管舒张剂：稳定期COPD患者忌用一氧化氮。不推荐使用血管内皮调节剂治疗合并肺动脉高压的COPD患者。8、推荐意见（1）支气管舒张剂：首选β2受体激动剂和毒蕈碱受体拮抗剂中的长效支气管舒张剂，而非其短效制剂；如果单药治疗不能改善症状，可考虑将短效或长效β2受体激动剂与毒蕈碱受体拮抗剂联用；基于治疗的效果和副作用，首选吸入的支气管舒张剂，而非口服；基于茶碱类药物相对较低的疗效和较高的副作用证据，不建议选用此类药物治疗，仅在当地无其它的支气管扩张剂可用，或患者无法负担其它支气管舒张剂长期治疗的费用时使用。（2）糖皮质激素和磷酸酯酶-4抑制剂尚无证据能够支持对COPD患者采用短期口服糖皮质激素的试验性治疗，来鉴别吸入糖皮质激素或其它药物治疗有效的COPD患者；对于重度或极重度气流受限、或使用长效支气管舒张剂不能很好控制其频繁急性加重发作的COPD患者，推荐采用长期的吸入糖皮质激素治疗。不推荐长期单用口服糖皮质激素治疗；不推荐COPD患者长期单用吸入糖皮质激素治疗，因为将其与长效β2受体激动剂联用，疗效更佳；如果患者无适应症，则不应采用包含了吸入糖皮质激素的长期治疗。因为其可以增加患者的肺炎风险。并且，长期使用吸入糖皮质激素，可能还会轻微增加患者的骨折风险；BatchDocWord文档批量处理工具BatchDocWord文档批量处理工具磷酸酯酶-4抑制剂（PDE-4抑制剂）——罗氟司特，也可用于减少采用长效支气管舒张剂治疗后，病情仍未得到有效控制的，伴有慢性支气管炎、重度或极重度气流受限、和急性加重频繁的患者的急性加重。其他治疗1、康复治疗：无论处于疾病哪一期的患者均可以从运动训练中获益，可以改善其运动耐量，减轻呼吸困难症状和疲劳感。甚至在一次康复计划完成后获益还将持续。一次有效的康复计划至少应该持续6周以上，持续的时间越长效果越明显。即使康复计划结束了获益也不会停止，如果患者能够在家里继续运动训练，那么将会保持比康复前更好的状态。2、氧疗：对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者，长期氧疗（每天15小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。长期氧疗的指证如下：PaO2小于等于7.3kPa(55mmHg)或者SaO2小于等于88%，伴或不伴有在3周时间内至少发生两次的高碳酸血症，或者PaO2在7.3kPa(55mmHg)和8.0kPa(60mmHg)之间，或者SaO288%，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容55%）的证据3、机械通气支持：对于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血症的患者，联合使用无创通气个长期氧疗也许有用。可以提高生存率，然而却没有改善生活质量。持续气道内正压通气（CPAP）具有改善生存率和减少住院风险的明确益处。4、外科治疗：对于上叶为主的肺气肿并且在治疗前运动水平很低的患者，与药物治疗相比，外科肺减容术（LVRS）可以使得患者明显获益。尽管手术治疗不在相关的医保名录中，且价格不菲。对于合适的、特定的、极重度的COPD患者而言，肺移植术能够改善生活质量和其功能状态。5、姑息治疗、终末期护理和临终关怀：COPD这种疾病的发展规律通常是，患者的症状改善但是健康状态持续下降，急性发作突然发生并且增加了死亡的风险。在住院的急性发作的COPD患者中，进展的呼吸衰竭、心血管疾病、恶性肿瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治疗、终末期护理和临终关怀是进展期COPD患者治疗的重要组成部分。6、稳定期COPD的治疗COPD的诊断一旦确定，应当基于对患者当前症状和未来风险的个体化评估，对其进行以下的有效治疗：BatchDocWord文档批量处理工具BatchDocWord文档批量处理工具临床医生应尽量以最小的治疗副反应来实现上述目标。但由于COPD患者经常伴有需要仔细鉴别和治疗的合并症，因此，要达到上述目标所面临的挑战是巨大的。非药物治疗COPD的非药物治疗应当基于对患者当前症状及其急性加重发作风险的个体化评估来进行（详见表6）：表6：COPD的非药物治疗三、急性加重期的治疗COPD急性加重发作的定义为：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。1、如何评估急性加重发作的严重程度（1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸室内空气时，PaO2＜8.0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO2＞6.7kpa（50mmHg），提示为呼吸衰竭。（2）胸部X线影像对于排除其它诊断很有帮助。（3）心电图有助于诊断患者合并存在的心脏疾病。2、其它实验室检查（1）全血细胞计数可明确患者有无红细胞增多症或出血。（2）脓痰的存在足以提示应开始经验性的抗生素治疗。（3）生化检查有助于明确患者有无电解质紊乱、糖尿病，以及营养不良。BatchDocWord文档批量处理工具BatchDocWord文档批量处理工具不建议在急性加重发作时，对患者进行肺功能检查。因为此类患者难以完成该项检查，且检查结果也不够准确。3、治疗（1）氧疗：辅助性氧疗应调整供氧浓度，改善低氧血症，血氧浓度的目标值为88%-92%。（2）支气管舒张剂治疗：急性加重治疗首选短效支气管舒张剂，联用或不联用毒蕈碱受体拮抗剂。表7稳定期COPD患者的药物治疗（见下页）(注：表中药物系按字母顺序排列，并非首选顺序；竖排药物可单用，或与其他选项中的第一个药物联用，也可与替代选项中竖排的药物联用；SA=短效；LA=长效；ICS=吸入糖皮质激素；PDE-4=磷酸酯酶-4；prn=必要时)BatchDocWord文档批量处理工具BatchDocWord文档批量处理工具BatchDocWord文档批量处理工具BatchDocWord文档批量处理工具（3）全身性应用糖皮质激素：全身性应用糖皮质激素可缩短患者的康复时间，改善其肺功能（FEV1）及动脉低氧血症（PaO2）；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败，及其住院时间延长等风险。推荐剂量为：泼尼松40mg/天，疗程5天。（4）抗生素：适用于具有下列3种主要症状者：呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多；脓痰增多，且伴有一项其它的主要症状；需要机械通气者。（5）辅助治疗：可根据患者的病情适当选用。包括维持适当的体液平衡（对于使用利尿剂者尤须注意）；使用抗凝剂；治疗合并症；注意营养支持等。无论何时，医生都要采取严格而有效的措施，督促患者戒烟。因COPD急性加重而住院的患者，具有较高的深静脉血栓形成及肺栓塞风险，因此，应加强此类患者血栓形成的预防性治疗。无论何时，医生都要采取严格而有效的措施，督促患者戒烟。因COPD急性加重而住院的患者，具有较高的深静脉血栓形成及肺栓塞风险，因此，应加强此类患者血栓形成的预防性治疗。符合严重急性加重发作特征（表8）的患者需住院治疗