梅毒的诊断与临床处理

梅毒的诊断与临床处理SheilaA.Lukehart,Ph.D.UniversityofWashington概述•梅毒的自然病程•梅毒的临床表现•梅毒的推荐治疗方案及其争议•神经梅毒•胎传梅毒梅毒•由苍白螺旋体所致的慢性性传播感染•具有潜伏感染和反复发作的特征•早期的感染累及表皮，粘膜；晚期的感染可能侵害各个脏器未经治疗的梅毒自然病程感染2-6周硬下疳，局部的淋巴结肿大一期梅毒1–3月皮疹，广泛的淋巴结肿大二期梅毒1-3月潜伏梅毒三期梅毒树胶肿有症状的神经梅毒心血管梅毒2-50年70%30%终身潜伏梅毒的特征•苍白螺旋体有高度的侵害性•实际上可以侵入任何解剖意义上的部位•疾病的产生（组织的损伤）是一种对细菌的免疫反应未经治疗的梅毒自然病程树胶肿心血管梅毒局部麻痹,脊髓痨侵犯中枢神经系统脑膜梅毒,颅神经脑膜血管梅毒无症状的神经梅毒感染2-6周硬下疳，局部的淋巴结肿大一期梅毒1-3月皮疹，广泛的淋巴结肿大二期梅毒1-3月潜伏梅毒三期梅毒2-50年70%30%终身潜伏未经治疗的梅毒自然病程感染一期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒晚期潜伏梅毒先天梅毒50-95%67-95%83-95%10-40%估计的新发梅毒,1999:全球1200万100,000北美洲3Million拉丁美洲和加勒比海地区140,000欧洲300,000东欧和中亚370,000北非和中东4Million非洲（撒哈拉沙漠以南）240,000东亚和太平洋地区4Million南亚和东南亚10,000澳大利亚和新西兰估计的新发梅毒,2010:全球1100-1300万?100,000北美洲3Million拉丁美洲和加勒比海地区140,000欧洲100,000东欧和中亚370,000北非和中东4Million非洲（撒哈拉沙漠以南）？？？东亚和太平洋地区4Million南亚和东南亚10,000澳大利亚和新西兰梅毒的流行病学当代世界动向•全球重负~2500万(?)•东欧和前苏联持续的高发病率•美国，欧洲和英国连续10年的梅毒患者增长•在中国不断的流行中国—不断的流行•梅毒的发病率–19930.2/100,000fortotalsyphilis–20055.7/100,000forP&S(27倍增长)•胎传梅毒–19910.1例/100,000出生婴儿–200519.7例/100,000出生婴儿(~2000倍增长)Zhi-QiangChenetal,Lancet2007中国—不断的流行Tucker,Chen&Peeling,NEJM2010梅毒•传播模式–直接接触具有传染性的损伤•潜伏期–9-90天,平均2-6周•一期阶段–无痛的,坚硬的下疳:生殖器,肛门,或口腔–坚硬的局部淋巴结肿大–持续1-5周;自然愈合阴茎的初期硬下疳显示的损害可能将要愈合初期硬下疳女性硬下疳阴唇子宫颈肛周和直肠的硬下疳梅毒:二期阶段•15%的二期梅毒患者同时存在尚未愈合的或即将愈合的硬下疳•广泛的发疹:斑疹,丘疹,脓疱,或者以上皮损同时存在•广泛的淋巴结肿大(88%)•粘膜斑(10%);扁平湿疣(10%)梅毒:二期阶段•头痛,发热,萎靡不振•秃头症,肝肾损害•持续2-6周;自然缓解•25%患者出现二期复发症状二期梅毒疹斑疹—扁平,红色丘疹—高起,红色掌跖部位二期梅毒疹手掌足跖二期梅毒:粘膜斑二期梅毒:扁平湿疣肛周潜伏梅毒•无临床表现•梅毒血清学试验阳性为诊断依据三期梅毒•数年至数十年后出现症状•晚期良性梅毒(树胶肿)•心血管系统•晚期神经梅毒未经治疗的梅毒自然病程树胶肿心血管梅毒局部麻痹,脊髓痨侵犯中枢神经系统脑膜梅毒,颅神经脑膜血管梅毒无症状的神经梅毒感染2-6WK硬下疳,局部淋巴结肿大一期梅毒1-3MO发疹，广泛淋巴结肿大二期梅毒1-3MO潜伏梅毒三期梅毒2-50YR70%30%终身潜伏神经梅毒•中枢神经系统的侵犯是非常普遍的(≥40%)•早期感染即可出现中枢神经系统的侵犯•中枢神经系统的侵犯与同时发生HIV感染无关神经梅毒•部分患者可以清除或者控制中枢神经系统的螺旋体•其他患者发展成为临床上的神经梅毒•在HIV感染患者中，神经梅毒可能更为普遍•目前有方法可以知晓哪些患者会发展成为有症状的神经梅毒早期神经梅毒•无临床症状的神经梅毒–脑脊液检查指标异常•脑膜型–头痛,颅神经(视力或者听力下降)•脑膜血管梅毒–突发的症状晚期神经梅毒•局部麻痹(脑实质)–瘫痪,精神错乱,死亡•脊髓痨(脊髓的后索及后根)–共济失调–闪电样疼痛–视神经变性(失明)梅毒:诊断•临床表现•苍白螺旋体的鉴定•血清学试验梅毒的血清学试验非梅毒螺旋体试验RPR,VDRL梅毒螺旋体试验FTA-ABS,Tp-PATPHA,EIA诊断:在非梅毒螺旋体试验和梅毒螺旋体试验中均出现反应梅毒血清学:非梅毒螺旋体试验•RPR–快速血浆反应素•VDRL–梅毒研究实验室试验被用于筛选,定量用心磷脂作抗原，检测抗心磷脂抗体–可能出现假阳性梅毒血清学:梅毒螺旋体试验•FTA-ABS:荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验•TP-PA:梅毒螺旋体凝胶颗粒凝集试验•TPHA:梅毒螺旋体血凝试验•多种酶联免疫吸附试验被用于确认VDRLorRPR阳性的结果,也可用于筛选梅毒治疗后可能依然为阳性;对于既往确认梅毒病史的患者无意义对于累及中枢神经系统的梅毒的处理•中枢神经系统的侵犯是非常常见的:40%早期梅毒患者•苄星青霉素无法杀灭中枢神经系统中的梅毒螺旋体•哪些患者需要进行腰穿并进行脑脊液检测?脑脊液检测的指征•早期梅毒:–累及中枢神经系统的症状及体征–HIV感染–血清滴度1:32HIV-OR4.6HIV+OR7.5脑脊液检测的指征•病程超过1年的梅毒患者–神经病学的症状或体征–驱梅治疗失败–存在活动性三期梅毒的迹象–HIV抗体试验“阳性”–血清滴度1:32神经梅毒的诊断•许多标准可作参考1.脑脊液-VDRL试验–高特异性,低敏感性2.脑脊液白细胞计数–非常敏感,但特异性较差–尤其对于HIV感染患者3.临床症状及体征–可能遗漏无症状的中枢神经系统累及的患者建议的神经梅毒诊断标准•脑脊液-VDRL试验阳性以及/或•脑脊液白细胞计数升高–无HIV感染:5-10WBC/ul–HIV感染:20WBC/ul关于梅毒治疗的考量•苍白螺旋体具有很长的细胞周期时间•在潜伏期时具有低代谢率•药物屏蔽的部位(例如.中枢神经系统)梅毒的治疗:早期梅毒(脑脊液正常)•苄星青霉素,240万uIM•青霉素过敏:多西环素0.1Bid口服*14天或四环素0.5qid口服*14天梅毒治疗:晚期潜伏梅毒或三期梅毒(脑脊液正常)•苄星青霉素,240万UIM/周*3周•青霉素过敏:多西环素0.1Bid口服*28天或四环素0.5qid口服*28天梅毒治疗:神经梅毒•水剂青霉素G,1800-2400万U/天,给予300-400万UIVq4h,持续10-14天或•水剂普鲁卡因青霉素G,240万Uqd肌注，联合丙磺舒500mgPOqid,两者均予10-14天•青霉素过敏:青霉素脱敏治疗头孢曲松2gqdIMorIV,持续10-14天–尚缺乏临床数据梅毒治疗:性伴•在3个月内曾与早期梅毒患者有过性接触的，应按照早期梅毒进行治疗。梅毒治疗:妊娠期•根据病期进行治疗•必须每月随访非梅毒螺旋体血清定量试验•青霉素过敏:不推荐红霉素治疗;青霉素脱敏后，予青霉素治疗梅毒治疗—阿奇霉素?•口服的大环内酯类抗生素•在家兔及人类的临床试验中非常敏感•单次剂量(1-2g早期梅毒)•性伴治疗梅毒治疗—阿奇霉素?•最初在旧金山发现临床治疗失败•在23SrRNA基因中发现2个突变•在美国，约50%的病例样本发现对阿奇霉素耐药的突变—存在区域局限性•在爱尔兰、捷克的病例样本显示存在突变株•来自中国的报道显示存在非常高的耐药率未经治疗的梅毒自然病程感染一期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒晚期潜伏梅毒胎传梅毒50-95%67-95%83-95%10-40%胎传梅毒全球评估•750,000–1,500,000例/年(Schmidetal,2007)•500,000例死胎/年(Schmid,2004)•高达26%死产/年中国的胎传梅毒每个小时就有一个携带梅毒的婴儿出生胎传梅毒•可以经胎盘感染–妊娠期的任何时间–梅毒的任何阶段•导致自然流产，死产，出生婴儿携带活动性梅毒或潜伏梅毒•孕妇在妊娠的1-3月以及4-6月期间进行治疗，对胎儿是有效的胎传梅毒造成的后果•死产或流产17-40%•围产期死亡10-23%•婴儿受到感染2-33%•早产或低出生率20-33%•其他不利的结局49-80%“TheInheritanceEdvardMunch胎传梅毒的预防•第一次产前检查时，对所有孕妇进行强制性血清筛查•对于高危妇女，在孕7-9月时，再次进行血清筛查•对于接触梅毒患者的性伴应进行严格随访和预防性治疗胎传梅毒婴儿的表现•在出生时可能无临床症状•临床疾病的显现可能在出生后4-6周–生长发育迟缓,皮疹及其他症状的出现•可能出生时即有明显的梅毒表现–预后较差早期胎传梅毒:临床表现•肝脾肿大•皮肤损害•粘膜斑•婴儿鼻塞（鼻粘膜溢液）•骨累及—长骨的骨膜炎晚期胎传梅毒临床表现•2年(通常在青春期)•间质性角膜炎•恒牙的畸形(郝秦生齿,桑葚齿)•神经性耳聋•骨累及胎传梅毒的诊断•苍白螺旋体的鉴定•母亲可经胎盘将抗体（IgG）传递给胎儿，因而使血清学检测变得复杂•IgM对于胎传梅毒具有诊断意义–IgM可能不能被检出–该检测不作为优先检验项目胎传梅毒模型TPIgM相关数据感染胎传梅毒模型TPIgM相关数据感染出生胎传梅毒模型TPIgM相关数据感染出生胎传梅毒模型TPIgM相关数据感染出生胎传梅毒的治疗•如果血清学反应阳性的母亲治疗情况不明，其婴儿出生时均需进行治疗•不管母亲的治疗情况如何，所有出现胎传梅毒体征的血清学阳性的婴儿均需进行治疗胎传梅毒的治疗•母亲在妊娠期最后一个月接受治疗的，其婴儿出生时应进行治疗•母亲在妊娠期未进行规则青霉素治疗的，其婴儿出生时应进行治疗胎传梅毒的处理•脑脊液检查:脑脊液-VDRL,细胞,蛋白•长骨X-线检查•血清学检查(VDRL或RPR定量)以确定基础滴度胎传梅毒的治疗•苄星青霉素G50,000U/kgIM•普鲁卡因青霉素G50,000U/kgIMqd×10-14天•水剂青霉素G100,000-150,000U/kg/天，出生后的新生儿，给予50,000U/kgIVq12h×7天；之后q8h×3天。总结•梅毒是一种复杂的疾病，有可能侵犯每一个脏器系统•梅毒的诊断依靠临床表现，苍白螺旋体的鉴定以及血清学的检查总结•中枢神经系统的侵犯是很常见的，尤其对于HIV感染的患者，发生神经梅毒的风险更大•有神经梅毒症状的患者，HIV感染的患者以及RPR滴度≥1：32的患者，建议进行腰椎穿刺以检查脑脊液总结•充分的孕期检查以及足量的孕妇治疗，可以预防胎传梅毒的发生•婴儿感染梅毒的后果将会很严重•对于任何阶段的梅毒，青霉素的治疗是非常有效的•脑脊液的检查结果决定正确的青霉素治疗方案谢谢•Dr.ChristinaMarra•Dr.周平玉•Dr.陈侠生