梅毒诊断标准及处理原则GB

梅毒诊断标准及处理原则GB15974—1995根据《中华人民共和国传染病防治法》及《中华人民共和国传染病防治法实施办法》特制定本标准。1主题内容与适用范围本标准规定了梅毒的诊断和处理。本标准适用于各级卫生防疫、医疗保健机构对梅毒的诊断、报告和处理。2术语感染史：本人有过婚外(婚前)性接触、嫖娼、卖淫或同性恋性接触，以及输血等途径引起的感染。3诊断原则梅毒诊断必须根据病史、临床症状、体检及实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。3.1病史：应注意感染史，婚姻史，妊娠史，生育史等。对胎传梅毒应了解生母梅毒病史。3.2体检：应作全面体格检查，注意全身皮肤、粘膜、骨骼、口腔、外阴、肛门及表浅淋巴结等部位，必要时进行心脏血管系统、神经系统及其他系统检查和妇科检查等。3.3实验室检查：3.3.1暗视野显微镜检查梅毒螺旋体。3.3.2梅毒血清学试验：非梅毒螺旋体抗原试验，如VDRL、RPR、USR试验等，为筛查试验。梅毒螺旋体抗原试验，如TPHA、FTA－ABS试验等，为证实试验。3.3.3组织病理检查。4梅毒分期诊断标准4.1一期梅毒4.1.1病史：有感染史，潜伏期一般为2～3周。4.1.2临床表现：a.典型硬下疳：一般单发，1～2cm大小，圆形或椭圆形，稍高出皮面，呈肉红色的糜烂面或浅在性溃疡。疮面清洁，分泌物量少，周边及基底浸润明显具软骨样硬度，无痛。多发于外生殖器，也可见于肛门、宫颈、口唇、乳房等部位。b.腹股沟或患部近卫淋巴结可肿大，常为数个，大小不等，质硬，不粘连，不破溃，无痛。4.1.3实验室检查：a.暗视野显微镜检查：皮肤粘膜损害或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体。b.梅毒血清学试验：梅毒血清学试验阳性。如感染不足2～3周，非梅毒螺旋体抗原试验，可为阴性。应于感染4周后复查。疑似病例：具备4.1.1及4.1.2为疑似病例。确诊病例：疑似病例加4.1.3任何一项为确诊病例。4.2二期梅毒4.2.1病史：有感染史，可有一期梅毒史，病期2年以内。4.2.2临床表现：a.皮疹为多形态，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮疹及脓疱疹等，常泛发对称；掌、跖易见暗红斑及脱屑性斑丘疹；外阴及肛周皮疹多为湿丘疹及扁平湿疣等，不痛可有瘙痒。头部可出现虫蛀样脱发。二期复发梅毒，皮损局限，数目较少，尚可见环形皮疹。b.口腔可发生粘膜斑，尚可出现眼损害、骨损害、内脏及神经系统损害等。c.全身可出现轻微不适及浅表淋巴结肿大。4.2.3实验室检查：a.暗视野显微镜检查：二期皮疹尤其扁平湿疣、湿丘疹及粘膜斑，易查见梅毒螺旋体。b.梅毒血清学试验(非梅毒螺旋体抗原试验及梅毒螺旋体抗原试验)为强阳性。疑似病例：具备4.2.1及4.2.2为疑似病例。确诊病例：疑似病例加4.2.3任何一项为确诊病例。4.3三期梅毒(晚期梅毒)4.3.1病史：有感染史，可有一期或二期梅毒史。病期2年以上。4.3.2临床表现：常见结节性皮疹、近关节结节及皮肤、粘膜、骨骼树胶肿等。心脏血管系统受累以单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全和主动脉瘤多见。神经系统受累以梅毒性脑膜炎、脊髓痨和麻痹性痴呆多见。4.3.3实验室检查：a.梅毒血清学试验：非梅毒螺旋体抗原试验大多阳性，亦可阴性，梅毒螺旋体抗原试验为阳性。b.组织病理检查：有三期梅毒的组织病理变化(见附录C)。c.脑脊液检查：神经梅毒：淋巴细胞≥10×10(上标始)6(上标终)/L，蛋白量＞50mg/dL，VDRL试验阳性。疑似病例：具备4.3.1及4.3.2为疑似病例。确诊病例：疑似病例加4.3.3任何一项为确诊病例。4.4潜伏梅毒(隐性梅毒)4.4.1有感染史，可有一期、二期、或三期梅毒史。4.4.2无任何梅毒性的临床症状和体征。4.4.3非梅毒螺旋体抗原试验2次以上阳性或梅毒螺旋体抗原试验阳性(需排除生物学假阳性)。脑脊液检查阴性。4.4.4病期2年内为早期潜伏梅毒，2年以上为晚期潜伏梅毒。4.5先天梅毒(胎传梅毒)4.5.1生母为梅毒患者。4.5.2临床表现：a.早期先天梅毒(2岁以内)：相似获得性二期梅毒，但皮损常有红斑、丘疹、糜烂、水疱、大疱、皲裂和骨软骨炎、骨炎及骨膜炎等，可有梅毒性鼻炎及喉炎、淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等。b.晚期先天梅毒(2岁以上)：相似获得性三期梅毒，但以间质性角膜炎、赫秦生齿、马鞍鼻、神经性耳聋等为较常见的特征，还可出现皮肤、粘膜树胶肿及骨膜炎等。c.先天潜伏梅毒：除感染源于母体外，余同获得性潜伏梅毒。4.5.3实验室检查：a.早期先天梅毒皮肤及粘膜损害中可查到梅毒螺旋体。b.梅毒血清学试验阳性。4.6妊娠梅毒孕期发生或发现的活动性梅毒或潜伏梅毒称为妊娠梅毒。5治疗原则梅毒诊断必须明确，治疗越早效果越好，剂量必须足够，疗程必须规则，治疗后要追踪观察，对传染源及性接触者应同时进行检查和治疗。治疗药物主要为青霉素，其用法及用量见附录D(梅毒治疗方案)。6疗后观察梅毒患者经足量规则治疗后还应定期观察，包括全身体检及非梅毒螺旋体抗原血清学试验(VDRL、RPR或USR试验等)，以了解是否治愈或复发。6.1早期梅毒疗后第一年每3个月复查一次，以后每半年复查一次，连续2～3年。如血清反应由阴性转为阳性或滴定度升高四倍(如由1∶2升为1∶8)属于血清复发，或有症状复发，均应加倍量复治。超过2年血清不阴转者属于血清固定，如无临床症状复发，是否再治疗，根据具体病情而定；无论再治疗与否，应作神经系统检查及脑脊液检查，以便早期发现无症状神经梅毒。6.2晚期梅毒疗后复查同早期梅毒，但应连续观察3年，血清反应固定阳性者，应作神经系统检查及脑脊液检查。6.3妊娠梅毒治疗后，分娩前每月复查梅毒血清反应，分娩后观察同其他梅毒，但所生婴儿要观察到血清阴性为止，如发现滴度升高或有症状发生，应立即进行治疗。7梅毒治愈标准判断梅毒是否治愈，其标准有二：临床治愈及血清治愈。7.1临床治愈：一期梅毒(硬下疳)、二期梅毒及三期梅毒(包括皮肤、粘膜、骨骼、眼、鼻等)损害愈合或消退，症状消失。以下情况不影响临床治愈的判断：7.1.1继发或遗留功能障碍(视力减退等)。7.1.2遗留疤痕或组织缺损(鞍鼻、牙齿发育不良等)。7.1.3梅毒损害愈合或消退，梅毒血清学反应仍阳性。7.2血清治愈：抗梅治疗后2年内梅毒血清学反应(非梅毒螺旋体抗原试验，如VDRL、RPR、UsR试验)由阳性转变为阴性，脑脊液检查阴性。一期梅毒(硬下疳初期)，血清反应为阴性时已接受充足抗梅治疗，可以不出现阳性反应，这种情况不存在血清治愈的问题。附录A暗视野显微镜检查(补充件)A1原理暗视野显微镜检查是诊断梅毒螺旋体感染唯一快速、直接的方法，为诊断早期梅毒所必需。检查时光线从斜角进入物镜，照在微生物或颗粒上，使其在黑暗背景上呈发光像。A2标本采集与准备一期和二期梅毒皮肤或粘膜损害，先以生理盐水棉球清洁病损，干棉球轻擦，并挤压使之产生血清性渗出物。用载玻片接触渗出物，加一滴生理盐水于标本上，覆以盖玻片，立即镜检，或抽吸淋巴结液镜检。A3检验标本滴镜油于暗视野显微镜聚光器上，升高聚光器直至镜油和玻片底部接触良好，先用低倍镜(10×10)及高倍镜(10×40)检查，必要时再用油镜检查。梅毒螺旋体在暗背景上呈白色发光，其螺旋整齐，运动规律：可围绕长轴旋转，如弹簧样伸缩前进或全身弯曲如蛇行。根据其典型的形态、大小和运动方式加以鉴定。未检出螺旋体不能排除梅毒的诊断。阴性结果可能说明：A3.1螺旋体数量不足(单次暗视野显微镜检查阳性率小于50％)；A3.2病人已接受抗生素或杀灭梅毒螺旋体的药物治疗；A3.3损害接近自然消退；A3.4损害不是梅毒。附录B梅毒血清学检查(补充件)B1非梅毒螺旋体抗原试验目前常用性病研究实验室试验(VenerealDiseaseResearchLaboratotyTest简称VDRL)及快速血浆反应素环状卡片试验(RapidPlasmaReaginCircleCardTest简称RPR)。原理：所用抗原是心磷脂、卵磷脂和胆固醇的乙醇溶液。梅毒螺旋体破坏人体组织过程中，在体内释放出一种抗原性心磷脂，能刺激机体产生反应素，该反应素与从牛心中提取的心磷脂在体外可发生抗原抗体反应。卵磷脂的作用是加强心磷脂的抗原性，胆固醇可增强抗原的敏感性。心磷脂与卵磷脂遇水形成胶体溶液，胆固醇遇水析出结晶，反应时结晶成为载体(核心)，在载体或核心的周围，包裹了一层心磷脂和卵磷脂，形成一种胶体微粒，这种微粒遇到梅毒血清抗体(IgG、IgM)，即粘附在胶体微粒的周围，形成疏水性薄膜，由于摇动、碰撞，使颗粒与颗粒互相粘附而形成肉眼可见的颗粒凝集和沉淀，即为阳性反应；如遇到非梅毒血清，因体液中的白蛋白多于球蛋白，而白蛋白对胶体颗粒有保护作用，形成亲水性薄膜，即使同样摇动、碰撞，由于抗原颗粒周围没有粘附免疫球蛋白的作用，不能形成较大颗粒，无肉眼可见的凝集和沉淀，因此为阴性反应。B1.1VDRL玻片试验B1.1.1VDRL玻片定性试验B1.1.1.1待查血清56℃水浴中灭活0.5h，吸取50μL血清加在玻片圆圈中。B1.1.1.2用1mL注射器装上针头吸取抗原悬液滴加1滴。B1.1.1.3用手或机械转动器(每分钟180次)摇动玻片4min。B1.1.1.4立即按以下标准判断结果：(2＋～3＋)肉眼可观察到大或中等块状凝集物，为阳性。(1＋)肉眼可观察到小块状物，液体混浊，需用100倍显微镜观察，为弱阳性。(—)在镜下仅见微小抗原颗粒，无凝集物，为阴性。B1.1.2VDRL玻片定量试验为观察疗效，应作定量试验：为排除“前带现象”亦应用玻片定量试验。待测血清用等渗盐水在试管中作6个稀释度：原血清、1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1∶32，再按定性试验方法进行测定和判断结果。B1.2RPR试验优点：RPR抗原中加入活性炭颗粒，试验在特制的白色纸卡上进行，在白色底板上出现黑色凝集颗粒或絮片为阳性反应。该试验结果容易判断，肉眼即可观察，血清不须灭活，也可用血浆进行检测。B1.2.1RPR定性试验B1.2.1.1在卡片圆圈中加入50μL待检血清，并扩大到整个圆圈。B1.2.1.2用滴管和专用针头，加1滴RPR抗原悬液。B1.2.1.3用手或机械转动器(每分钟100次)转动卡片8min。B1.2.1.4立即按以下标准判断结果：阳性反应：在圆圈中可见不规则大小黑色凝集块。阴性反应：在圆圈中无黑色凝集块，仅见均匀的不凝集现象(呈亮灰色)。该试验仅报告“阳性”或“阴性”，任何程度的阳性反应都需作定量试验。B1.2.2RPR定量试验B1.2.2.1待测血清用等渗盐水在卡片上作5个稀释度：原血清、1∶2、1∶4、1∶8、1∶16。B1.2.2.2按定性试验步骤操作，以出现阳性反应的最高稀释度报告结果。非梅毒螺旋体抗原试验，由于其敏感性较高，尚可在某些传染病及胶原病时出现假阳性反应，因之对阳性反应要结合临床进行鉴别。本试验适用于一期梅毒(阳性率75％～85％)及二期梅毒(阳性率100％)诊断。也适用于疗效观察，判定复发及再感染的监测，由于操作简便，出结果快，亦适用于普查、婚检、产前检查及其他健康检查等。B2梅毒螺旋体抗原试验因抗原是梅毒螺旋体，检测血清中抗梅毒螺旋体抗体，其敏感性和特异性均较高，现常用荧光螺旋体抗体吸收试验(FluorescentTreponemaAntibody－AbsorptionTest，简称FTA－ABS)及梅毒螺旋体血球凝集试验(TreponemaPallidumHemagglutinationAssay，简称TPHA)。B2.1FTA－ABS试验B2.1.1试验步骤B2.1.1.1将Nichol株梅毒螺旋体涂于载玻片上，丙酮固定。B2.1.1.2滴加经吸收剂处理的待检血清，室温孵育30min，使之与梅毒螺旋体发生抗原抗体反应，PBS冲洗(吸收剂由非致病性Reiter株螺旋体培养液制成，可以除去待检血清中的非特异性抗体)。B2.1.1.3载片的抗原抗体复合物上滴加荧光素标记的兔(或羊)抗人IgG，再室温孵育30min，PBS冲洗，甘油封片。B2.1.1.4荧光显微镜观察，如涂膜上梅毒螺旋体呈亮绿