如何开具一张合格的CRRT处方

如何开具一张合格的CRRT处方甘惠玲海南医学院第二附属医院要不要做？1治疗量选择2抗凝方式选择3置换液的配置4模式选择5录目上机指证1录目一、做不做，急不急急诊指证：在一些危及生命的情况是下，不宜延迟启动RRT（严重高钾血症、严重代谢型酸中毒、顽固性肺水肿、肿瘤溶解综合征）。（湘雅急诊上机：1小时内对于非威胁生命的情况，暂没有最佳的启动时机。早期启动：AKI2?晚期启动：AKI3?治疗剂量2录目三、治疗剂量定义：在连续进行CRRT24h内，单位时间单位体重的液体置换量和清除量单位为：ml/kg/h决定了清除的溶质剂量根据治疗目标决定：替代肾脏治疗：20-35ml/kg/h治疗脓毒症35-45ml/kg/h如果是全后稀释，就可以认为治疗剂量=置换液+脱水量治疗剂量血流量前后稀释三者之间改怎么联系？滤过分数超滤率前or后稀释定量评价肾脏：肾小球滤过率(GFR)：单位时间内由两肾生成滤液的量。125ml/min。滤过分数(FF):肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。125/660=19%滤器超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除血浆中的溶剂量。滤过分数(FF):指单位时间内流经滤器的血浆中清除液体量占血浆流量的百分数。反映流经滤器的血液超滤后原血浆减少程度。间接反映超滤对滤器中血液浓缩的影响。后稀释的UFR与FFA=血浆流量=血流量*（1-HCT）UFR=C/体重（ml／kg／h）FF=C/AA=血浆流量C=超滤液B=置换液后稀释的UFR与FFA=血浆流量=血流量*（1-HCT）UFR=C/体重（ml／kg／h）FF=C/AA=血浆流量C=超滤液B=置换液滤过分数FFFF=Quf/Qp反应血液被浓缩的情况滤过分数↑=血液浓缩↑基于血浆的滤过分数＜30%（25%？）降低率过分数的方法：1、增加血流量2、降低超滤量3、增加前稀释比例血球血浆超滤液QpQuf后稀释滤过分数FFFF=Quf/QpQuf(ml/h)=超滤速率（每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量）举例：如置换液量2000ml/h(全后稀释)，净脱水100ml超滤速率=2000+100Qp=血浆流量=血流量*(1-HCT)举例：血流150ml/min,HCT30%。血浆流量=150*60*(1-0.3)=6300FF=2100/6300=33.33%血球血浆超滤液QufQp血流量FF=Quf/Qp=(后置换液+脱水量)/血流*(1-hct)＜30%FF=2100/6300=33.33%如果：血流量增大至200.后稀释2000，脱水100ml/hFF=2100/200(1-0.3)=25%如果：前后各1000ml,血流150ml/min，脱水100ml/hFF=1100/140(1-0.3)=17%17%滤过效能稍差，如何弥补？调整前后比例，调整血流，延长治疗时间等等。前稀释的UFR与FFUFR=稀释比例*C/体重（ml／kg／h）稀释比例=血浆流量／（血浆流量+置换液总量／60min）FF=（C-B）/A如置换液2000ml／h，每小时脱水100ml，血流200ml/h。FF=1%,可以忽略不计。A=血浆流量C=超滤液B=置换液我们科室常规处方的评价（1）例子：血流120ml/min，置换液2000ml/h，全前稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。FF=很小，可以忽略不计。稀释比例=120（1-0.3）/（120*0.7+2000/60）=84/（84+33.33）=71%URF=2100/65*稀释比例=22ml/kg/h评价：CVVH剂量很小)。我们科室常规处方的评价（2）例子：血流120ml/min，置换液2000ml/h，全后稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。URF=2100/65=32ml/kg/hFF=2100/120*60（1-0.3）=2100/5040=41%。评价：剂量虽不大，但是滤过分数却很高，血液通过滤器时浓缩厉害，容易堵管，红细胞裂解等。我们科室常规处方的评价（3）例子：全前稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。血流200ml/min，置换液2000ml/h。稀释比例=140/（140+33.33）=80%URF=2100/65*稀释比例=26ml/kg/h；剂量依然小。血流200ml/min，置换液3000ml/h。稀释比例=140/（140+50）=73.6%URF=3100/65*稀释比例=35ml/kg/h；剂量中等，代价？。例子：前后1:1稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。血流200ml/min，置换液2000ml/h。FF=1100/（200*60*0.7）=13%（还有大大的空间）。稀释比例=140/（140+1000/60）=89%URF=2100/65*稀释比例=28ml/kg/h；较前提升。全后稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。血流150ml/min，置换液2000ml/h抗凝方式3录目抗凝方式全身抗凝（肝素、低分子肝素、阿加曲班）局部抗凝（肝素-鱼精蛋白、枸橼酸）无抗凝四、抗凝方式的选择LOREMIPSUMLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.抗凝方式抗凝方式-HeparinHeparin抗凝方式-LMWH抗凝-LMWH应用相对受限：半衰期相对较长，不好调控通过肾脏消除排泄，肾功能不全可能会有蓄积效应监测Xa抗体，目前没办法做到。抗凝方式-argatroban抗凝方式-citrate枸橼酸的体外抗凝原理citrate+Ca2+枸橼酸螯合钙研究显示，当iCa浓度＜0.4mmol/L时，血液不易凝固。。抗凝方式-citrate三羧酸循环底物，主要经肝脏、肾脏、骨骼肌等代谢初始速度：血流的1.3-1.6倍监测:滤器后钙离子浓度0.4-0.6mmol/L注意：枸橼酸中毒：低氧、肝衰病人置换液的配置4录目置换液成品置换本品每袋（4000ml）加入10%的氯化钾注射液1ml，其钾离子浓度增加0.335mmol/L。本品按照每4000ml配合5%的碳酸氢钠注射液250ml使用时，各组份浓度如下表：组份浓度（mmol/L）葡萄糖10；氯离子110；镁离子0.75；钙离子1.50；钠离子141；碳酸盐35。高钠血症患者-细节决定成败4000ml置换液里加入10%氯化钠10ml，钠浓度升高4.27mmol/L.3000ml置换液里加入10%氯化钠10ml，钠浓度升高5.66.mmol/L低钠血症患者-细节决定成败急性低钠血症患者理想的血钠纠正速度：每小时小于2mmol/L；24h小于12mmol／L。慢性低钠血症患者理想的血钠纠正速度：每小时小于0.5mmol/L；24h小于8mmol／L。或血钠改变速度0.5-0.7mmol／L；或每日不超过原值的10%。青山利康置换液4L的精细调节-纳钠离子浓度为113mmol／L，配合5%碳酸氢钠250ml后的钠离子浓度为141mmol／L。降低置换液中钠浓度：1、每5%碳酸氢钠50ml可改变置换液中钠浓度约6mmol／L；当4L的置换液配合5%碳酸氢钠150ml时钠浓度为130mmol／L；2、每加入无菌注射用用水100ml可降低钠浓度3.579mmol／L。升高置换液中钠浓度：每4L置换液里加入10%氯化钠10ml，钠浓度升高4.27mmol/L.低钠血症患者-细节决定成败模式的选择5录目CVVH♣对流清除中小分钟。♣置换液进入血液。♣对置换液质量要求高，致热源严格控制。♣滤过分数＜30%，置换液量相对较小CVVHD♣弥散清除小分析。♣透析液不入血液。♣对置换液质量要求低。♣不受滤过分数影响，透析量可以较大。CVVHDF♣透析+滤过♣弥散、对流清除。CVVHVSCVVHDVSCVVHDF根据清除的物质决定：小分子(Cr、水、BUN)→CVVHD中小分子（炎症介质、胰岛素、SAP时）→CVVH但国外认为清除炎症介质是噱头，国内部分医院都只做CVVHD,淘汰CVVH。但是对于需要控制速度时，如高钠血症，仍建议CVVH。见仁见智THEEND？Ontheroad！