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第13周-微生物病例讨论病例一分段[2];病例二分段[1]1ppt课件病例一上周病例问题回顾2ppt课件·患者最可能的初步临床诊断是什么？有哪些疾病需作鉴别诊断？最可能为金黄色葡萄球菌引起的脓毒败血症；需要与其他致病菌败血症或脓毒血症，化脓性关节炎，风湿热，过敏性紫瘢鉴别诊断。3ppt课件病例一分段[2]4ppt课件患者入院后呼吸困难进行性加剧，血压下降，BP95/50mmHg。立即给予吸氧、补液和莫西沙星治疗。胸部X线片显示：双肺下部中、外带多发性斑片状阴影。B超显示：左侧胸腔、腹腔少量积液，心包腔积液，右股部脓肿（低回声区大小2X2.5cm)。动脉血气分析显示：I型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒。肝功、肾功、心肌酶谱检查均异常。行胸腔和腹腔穿刺抽出少量血性液体。5ppt课件问题讨论：•患者哪些器官／系统检查出现了异常？你认为原因是什么？•引起患者感染的可能的病原体是什么？在你所学的病原体中，哪些可以引起上述症状？•应采用哪些微生物学检查方法进行诊断和鉴别？•讨论患者的治疗策略。6ppt课件•呼吸困难进行性加剧，血压下降，BP95/50mmHg此时患者的呼吸、循环系统均处于抑制状态。呼吸困难可能由肺泡结构破坏与血红蛋白含量低下造成，造成的缺氧导致心血管中枢对全身循环阻力调节障碍，心肌收缩力减弱，血管扩张，血压下降。PO2降低时刺激肺通气量增加以呼出更多的CO2，以减弱缺O2对呼吸中枢的抑制作用；但因肺通气量增加而额外增加的O2绝对值并未缓解机体缺氧状态，而CO2排出过多，将导致呼吸性碱中毒。7ppt课件•I型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒I型：急性低氧性呼吸衰竭急性低氧性呼吸衰竭是指各种病因引起的肺泡气体交换障碍或通气/血流比例（V/Q）失衡所致的严重低氧血症。发生于医疗机构的I型呼衰可见于脓毒血症、胃反流吸入、肺炎、溺水、多次输血与胰腺炎。呼吸性碱中毒：是指肺通气过度引起的动脉血CO2分压降低（也就是CO2呼出过多），pH升高，以血浆碳酸浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱类型；呼吸性碱中毒对应的是H2CO3，H2CO3是酸性物质，减少后碱性物质相对增多，造成碱中毒。8ppt课件•双肺下部中、外带多发性斑片状阴影小叶性肺炎：散在分布多发性实性病灶，多见于两肺近浆膜面下叶、背侧，严重者病灶可相互融合呈片状，可形成小脓肿，并伴有支气管、肺泡的破坏，病灶周围可有不同程度的代偿性肺气肿与肺不张。9ppt课件•左侧胸腔、腹腔少量积液，心包腔积液提示肺、腹腔脏器、心等相应器官有病变；积液为炎症导致的渗出。•右股部脓肿（低回声区大小2X2.5cm)提示该处有化脓性炎症。因患者该处无直接外伤，考虑为细菌血道扩散侵入长骨引起。•肝功、肾功、心肌酶谱检查均异常低血流灌注、炎性介质、细菌、毒素等因素造成的多器官功能障碍。•行胸腔和腹腔穿刺抽出少量血性液体一般的炎性渗出物为黄色混浊液体；若出现血性，提示肺栓塞或破坏，血管受损较严重，红细胞从血管中漏出。10ppt课件•引起患者感染的可能的病原体是什么？在你所学的病原体中，哪些可以引起上述症状？可引起败血症或脓毒败血症的病原体可能为：①金黄色葡萄球菌：皮肤原发化脓灶受外力挤压合并机体抵抗力下降可引起败血症，常导致多器官的化脓性感染；②大肠杆菌：败血症常由泌尿道或胃肠道感染导致；③肺炎链球菌：可引起胸膜炎、脓胸等，败血症常由肺炎后继发；④肺炎克雷伯菌：免疫力低下者易感，病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液；⑤铜绿色假单胞菌：常为继发感染，多发生在机体抵抗力降低如大面积烧伤，长期使用免疫抑制剂等情况下；可引起皮肤皮疹，脓汁和渗出液等呈绿色。11ppt课件•应采用哪些微生物学检查方法进行诊断和鉴别？①根据病程，此时宜取关节处穿刺液进行涂片、革兰染色后镜检，一般根据细菌形态、排列、染色特性可作出初步诊断；②分离培养鉴定：可根据菌落形态、色素、生化反应等判定；③药敏试验：对于治疗时抗生素的使用具有指导作用；④快速检测：乳胶凝集试验、PCR法、ELISA法等；⑤鲎血溶解物试验(LLT)：用来检测血，尿及胸腹水等标本中有无内毒素，以证实是否为革兰阴性菌感染。12ppt课件•讨论患者的治疗策略。①初始复苏：1.输液改善低灌注，血管活性物质升压2.采用面罩限制肺过度通气，纠正低碳酸血症3.缓解缺氧，吸入含5%CO2的氧气②抗微生物治疗：尽早开始静脉抗生素治疗，初始先进行包括一种或多种药物的经验性抗感染治疗；一旦获得性药敏结果，应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗。③感染灶控制：尽快寻找、确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶，进行感染控制时，应当使用对生理影响最小的有效措施。④继发感染预防：选择性口腔去污染与选择性胃肠道去污染。⑤血液制品输注：低灌注得到纠正后进行，恢复血红蛋白含量。⑥加强护理，补充营养：应用静脉葡萄糖等。⑦设定治疗目标：尽早明确治疗目标，与患者及其家属讨论治疗目标及预后。13ppt课件病例二分段[1]14ppt课件患者男性，19岁，广州某大学二年级学生。主述：昨晚宵夜食用了生牛肉刺身，今早开始恶心、腹痛，已有1次呕吐，7次腹泻，腹泻量多，呈稀水样。病史：既往体检无胃肠道慢性炎症或溃疡史，无过敏史，无消化道肿瘤家族史。近期大便正常，此前4小时突然出现恶心、阵发性腹痛与腹泻，无寒颤。近期未曾接触过有此类症状患者，未长期服用过抗生素。查体：体温38.1°c，血压134/75mmHg，脉搏100次／分，呼吸16次／分。腹部无反跳痛，上腹轻微压痛。肝脾未触及。心肺正常。实验室检查：大便常规：粪便稀液状、色淡、有腥臭，镜检见中性粒细胞，极少红细胞。血常规：白细胞6.7x109/L,其中淋巴细胞占32.3%,中性粒细胞占58.8%15ppt课件问题讨论：•总结患者的主要临床症状、查体及实验室检查异常。•初步诊断是什么？应与哪些疾病做鉴别？•可以引起该病的病原体主要有哪些？•取何种标本，如何进行微生物学检查？16ppt课件•初步诊断是什么？应与哪些疾病做鉴别？患者起病急，表现为急性胃肠炎症状，考虑为细菌性食物中毒；应区别于：①非细菌性食物中毒：食用了有毒的植物、动物、化学物品或重金属类物质而引起的中毒症状；②其它病原体感染性腹泻：主要为轮状病毒胃肠炎，潜伏期1~4天，多无发热或仅有低热，以腹泻、腹痛、腹胀为主要症状；③非感染性腹泻：食物成分不耐受、气温低、腹部受凉、受惊或焦虑、药物致泻等。17ppt课件•可以引起该病的病原体主要有哪些？沙门菌：细菌性食物中毒的主要形式。表现为急性胃肠炎，可出现发热、菌血症等全身性感染的症状。潜伏期一般为8～24小时。起病急骤，常伴有恶寒、发热，但热度一般不甚高，同时出现腹绞痛、胀气、恶心、呕吐等症状，继而发生腹泻，一天数次至十几次或更多，如水样，深黄色或带绿色，有些恶臭。粪便中常混有未消化的食物及少量黏液，偶带脓血。当炎症蔓延至结肠下段时，可有里急后重。病程多为2〜4天，有时较长。金黄色葡萄球菌：产肠毒素性金黄色葡萄球菌是较常见的细菌性食物中毒病原体之一。潜伏期甚短，一般于进食后2～3小时发病，患者均有不同程度的急性胃肠炎症状，恶心、呕吐最为突出且普遍，腹痛、腹泻次之。部分病例尚有发热、头晕、出汗、四肢麻木等症状。个别病例出现酸中毒与休克。病程一般为1〜2天，预后良好。剧烈呕吐者可导致严重失水及继发性肾衰竭。18ppt课件•可以引起该病的病原体主要有哪些？副溶血弧菌：是夏秋季沿海地区食物中毒的重要致病菌，亦可通过各种污染的盐腌制品或咸菜、腌肉、咸蛋、酱菜等传播。潜伏期平均为6～12小时，短者不到1小时，长者可达100小时。起病急骤，初期有腹部不适，全身寒战，有阵发性加剧且部位不定的腹痛，伴恶心、呕吐，继之发热、腹泻，便次多少不一，多为每日7〜8次，为水样便、糊状便、洗肉水样便或脓血便。白细胞总数轻度增加，中性粒细胞略升高。变形杆菌：变形杆菌可为食物中毒的条件性病原体，即在适于此菌繁殖和产生毒素的条件下有致病作用。潜伏期一般多为5～12小时，病程2天左右。变形杆菌性食物中毒的临床表现以急性胃肠炎为主，半数病例伴有发热、头痛。少部分患者除胃肠道症状外，可有过敏症状，如瘙痒、荨麻疹。19ppt课件•取何种标本，如何进行微生物学检查？标本：粪便、呕吐物、残余食物等微生物学检查：①分离培养：SS选择鉴别培养基等肠道选择鉴别培养基②快速诊断：SPA协同凝集试验、对流免疫电泳、乳胶凝集试验、ELISA法③血清学鉴定：肥达试验、间接血凝试验等20ppt课件Thankyou!21ppt课件