纤维支气管镜在双腔支气管导管插管中的应用

纤维支气管镜在双腔支气管导管插管中的应用刘兴进宜都市第一人民医院麻醉科CompanyLogo技术背景随着胸科手术的发展，单肺通气的应用渐为普遍。而双腔支气管插管是实现单肺通气最为常用的手段。双腔管插管行单肺通气时，双腔管位置的正确与否非常重要。如果位置不当时可能会出现低氧血症、气道损伤、肺萎陷不良、肺不张、高气道压、分泌物蓄积、并增加术后感染发生率。临床上采用的听诊法判断双腔支气管导管（DLT）定位，虽方法简单易行，但由于存在较大的主观性，导致导管的错位率较高。纤维支气管镜辅助双腔管定位是确定双腔管位置的重要方法，是保证单肺通气的有效手段。CompanyLogo技术背景宜都市第一人民医院麻醉科开展胸外科手术已有30年以上（宜都市仅此一家），单肺通气技术在没有纤支镜以前是一难度较大技术，我科为此专门派出多位医生重点学习，也未掌握好单肺通气技术，术中出现对位不佳，通气不良屡见不鲜，严重者无法继续进行手术。以往工作中常以检验DLT对位的方法，其主观性强，准确性低，文献报道即使通过常规方法判断DLT的位置正确，最后经过纤支镜（FOB）验证仍发现约有38%～78%的双腔气管导管位置并不准确。CompanyLogo技术背景相对传统插管方法，纤支镜（FOB）显然不同，它可以直观的观察气管内导管所处位置，它能克服传统插管方法的盲目性和主观性，提高插管的成功率和准确性。所以在DLT的插管和对位中具有很高的应用价值。特别是在下列几种情况下：⑴患者术前即有肺部疾患，而干扰听诊音；⑵手术中术野已消毒而不方便胸部听诊；⑶患者体位改变、咳嗽、伸屈头部等导致导管临时移位时，常规听诊法是很难实施的，这时应用FOB进行定位，优越性十分突出，较能体现其在双腔支气管导管对位中的特殊价值。CompanyLogo纤支镜的基本构造活检及吸引孔物镜导光窗CompanyLogo纤支镜的技术原理纤维支气管镜（FOB）是利用现代高科技，将数万根极细的玻璃纤维组成一根直径仅数毫米的可弯曲的内窥镜，由患者的双腔气管导管插入，直接窥视气管、支气管及肺脏，从而对双腔气管导管实施对位。它能够直接提供清晰、鲜明、生动的高分辩率支气管图像。在FOB引导下进行双腔支气管插管，能快速达到准确对位。CompanyLogo各种纤支镜型号纤维支气管镜有多种型号，外径在5.6、4.9和3.6mm。4.9mm外径的光纤维支气管镜可通过37F双腔插管，而3.6mm可通过所有管径的双腔插管，一般推荐，尽可能选用较大口径的纤维支气管镜为好。我院麻醉科是采用奥林巴斯LF-DP型，外径3.6mm，能通过所有的双腔支气管导管。奥林巴斯LF-DPCompanyLogo双腔支气管导管（DLT）CompanyLogo绝对适应证1.隔离一侧肺以免渗漏或污染A.感染B.大出血2.控制通气的分布A.支气管胸膜漏B.支气管胸膜皮肤漏C.需要开放大呼吸道的手术D.一侧肺大的囊肿或肺大泡E.支气管系统破裂F.一侧肺病变引起致命的低氧血症3.单肺灌洗A.肺泡蛋白沉积症用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证CompanyLogo相对适应症1.利于外科手术暴露-----优先考虑A.胸主动脉瘤B.全肺切除术C.上侧肺叶切除术D.暴露纵膈E.胸腔镜2.利于外科手术的暴露-----中度优先考虑A.中或下侧肺叶切除术或肺段切除术B.食管切除术C.胸段脊柱手术3.单肺陈旧性完全阻塞栓子摘除术后体外循环状态4.单侧肺疾患引起的严重低氧血症用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证CompanyLogo气管、支气管解剖CompanyLogoCompanyLogo双腔管导管(DLT)的正确位置DLT位置正确时，气管腔的开口应该位于隆突上1到2厘米处；支气管腔的前端应该有足够长度进入相应的主支气管，而且支气管套囊充气后不会突出至隆突部或者使隆突移位。但支气管导管不能插入太深，以防堵塞上叶肺开口。无论怎么定位，患者头部或者体位改变后，都应重新定位，以防DLT位置改变。CompanyLogo双腔支气管导管插管CompanyLogo双腔支气管导管插管置入左侧双腔支气管导管时纤支镜所见影像CompanyLogo双腔支气管导管插管置入右侧双腔支气管导管时纤支镜所见影像CompanyLogo纤维支气管镜定位如使用左支型双腔插管，在按常规方法插入后，再将纤维支气管镜引入气管腔，可见到隆凸部，蓝色的支气管气囊上缘正在隆突之下见到，且支气管套囊充气后没有疝入隆突部位。在气管腔视野下确定右上叶支气管的起点至关重要。支气管镜进入右上叶可显示三个孔腔，这是气管支气管树上唯一具有三个孔腔结构的位置。导管上有一条不透X光的标志线距离支气管官腔前端4cm,在支气管套囊的近端，这条线在纤维支气管镜视野下反射白光，当其位于略超过气管隆突的水平时，导管进入左主支气管深度较安全。然后纤维支气管镜通过支气管腔检查，应见到左上叶和左下叶开口，以避免导管进入左下叶支气管并阻塞左上叶支气管。当使用右支型双腔插管时，一定要注意右上叶开口，以保证右上叶通气。CompanyLogo纤支镜技术和原来技术（听诊法）的比较我院麻醉科分别比较了肺部听诊法、纤维支气管镜法两种方法实施双腔支气管插管定位。取80例需双腔支气管插管单肺通气行胸科手术的患者随机分为2组,每组40例，术中监测两组的MAP、ECG、HR、SPO2及气道压，气管插管后分别采用听诊法、纤维支气管镜法判断双腔支气管的位置。结果：听诊法、纤维支气管镜法定位准确率分别为62.5%、100%，纤维支气管镜法明显高于肺部听诊法（P＜0.05)。结论：纤维支气管镜定位双腔管插管更准确可靠。听诊法定位双腔支气管导管，存在主观性强，准确性及成功率低特点，若双腔支气管导管的位置不准确，容易导致患者肺通气不良，手术操作困难，患者缺氧，处理不当，严重者患者死亡。而FOB可以直观的观察气管内导管所处位置，所以在双腔支气管导管的插管和对位中具有很高的应用价值,它克服了传统插管方法的盲目性和主观性，提高了插管的成功率和准确性，方便手术，极大地提高了患者手术安全性。文献报道即使通过常规方法判断DLT的位置正确，最后经过纤支镜（FOB）验证仍发现约有38%～78%的双腔官位置并不理想。CompanyLogoFOB技术的先进性FOB法是最准确的定位方法，是双腔支气管导管准确就位的金标准，在我院麻醉科开展的研究中，听诊法、纤维支气管镜法定位准确率分别为62.5%、100%，FOB法明显高于肺部听诊法。FOB法能克服传统插管方法的盲目性和主观性，提高插管的一次成功率和工作效率，降低错位率和并发症的发生率。CompanyLogo推广FOB技术应用后的效果肺癌，食道癌等开胸手术在我院属于风险性极大手术，麻醉的管理极为重要，双腔气管插管及定位技术在以往无纤支镜时是难以掌握的，不管用什么方法很难顺利定位，FOB是检查气管导管位置的金标准，该技术为我院麻醉科在胸科支气管内全麻及困难气道处理方面提供了有效的技术保障。该技术在我院的开展，极大的降低了胸科手术的风险，为我院胸外科手术的发展做出了不可磨灭的贡献。我科以前的开胸手术麻醉多由责任级以上医师来完成，应用FOB后，经过学习、揣摩、培训，现在主治医师及高年资医师均可独立完成。CompanyLogoFOB技术普及率本技术处于宜昌市先进水平。目前，国内三级综合医院大多都已经开展该技术，但在同级医院（二级）中，开展的还比较少，我院自引进该设备以来，开胸手术麻醉行FOB引导双腔支气管插管已成为常规。CompanyLogo双腔管技术实际应用CompanyLogo双腔管技术实际应用单肺通气模式下肺萎陷后双肺通气模式下肺膨胀