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.'.动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火地点动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分.'.受限空间安全作业证申请单位申请人受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2作业前打开人孔盖抽排干净受限空间内积水3作业前使用便携式有毒有害气体检测仪对受限空间有毒有害气体进行检测，符合安全要求方能进行受限空间作业4设备打开通风孔进行自然通风20分钟以上，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴防毒面具，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5施工、维护区设置临时围栏和安全警示标识，挂“前面施工车辆、行人注意安全”标志牌，设专人监护6作业人员进行受限空间作业应系好安全绳，穿戴好防护用品7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8作业前对作业人员进行安全教育培训，做好培训记录和培训签到9作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）10其他安全措施：编制人：实施安全教育人审批人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分.'.高处安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6高处作业上下时手中不得拿物件，高处作业人员与地面人员之间不准扔抛工具和材料。7作业时，先进行验电发现有电，应立即停止作业，并沿线检查与电力线接触情况，妥善处理后，再进行作业。8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10遇有恶劣气候（如风力在六级以上）影响施工安全时，应停止高处作业；遇雷雨天气，禁止上杆作业，不准在杆下站立；霜冻和雨雪天气后上杆必须采取防滑措施。11上杆（塔）前必须认真检查杆根（塔）有无折断危险，并应仔细观察周围有无电力线或其他障碍物等。如发现水泥电杆混凝土脱落、露筋、倾斜、腐烂或不牢固的电杆，在未加固前，禁止攀登。12作业人员上杆时，必须先扣好安全带，并将围绳环绕电杆扣牢，再上杆;安全带应固定在距杆梢0.5m下面的安全可靠处，扣好保险锁扣，方可作业。1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施：编制人：实施安全教育人审批人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分.'.临时用电作业许可证记录编号申请部门申请人施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压临时用电人监督人计划用电时间年月日时分至年月日时分序号主要安全措施确认人签字1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防暴场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防暴等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设5暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米；6现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施7临时用电设施设有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护8用电设备、线路容量、符合符合要求9其他补充安全措施10现场配备的防护用具：危险、有害因素识别：申请临时用电部门意见日期：现场安全员意见日期：完工验收时间：年月日时分签名：注：本表一式二份，申请部门（作业现场存放备查）和安全办各一份。