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糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）马鞍山市中心医院内分泌科郑谌全球20002030154m370m55m84m发达国家发展中国家99m286m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030*Inmillionsubjects102%81%71%211%255%127%78%WHO,March2003糖尿病的全球负荷（2000－2030）?内容提要1.糖尿病肾病概述2.糖尿病肾病发病机制3.糖尿病肾病临床表现4.糖尿病肾病的防治–预防–治疗1.糖尿病肾病概况糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，此病涉及肾脏小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。30%-40%的1型糖尿病、20%的2型糖尿病病人发展为糖尿病肾病2.糖尿病肾病发病机制•遗传因素•血流动力学异常•糖代谢异常•细胞因子和生长因子•其他因素发病机理肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生↑肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性炎症因子产生↑血浆蛋白与肾小球基底膜结合↑肾小球蛋白降解↑血浆蛋白滤过↑内皮损伤系膜损伤上皮损伤血栓形成细胞增生基质增生蛋白尿肾小球硬化肾单位数量↓系膜间质增生细胞增殖蛋白尿形成自身恶性循环高血压3.糖尿病肾病临床表现分期时间特点I增生超滤期诊断糖尿病2年以内•GFR升高•血、尿化验正常•肾血流量(RPF)升高II无症状期2-3年•早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张)III早期肾病期5-7年•开始出现微量白蛋白尿•GFR正常或接近正常血压可略升高•较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年•显性肾病持续蛋白尿•GFR下降RPF下降•伴有高血压V终末肾衰期ESRD20-40年•GFR持续降低血压升高糖尿病肾病的分期MogensenAdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始蛋白尿开始终末期肾病结构改变高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病DN临床转归与并发症•DN一旦形成，病变的发展是很难逆转的，目前尚无很好的治疗方法。实验室检查•尿蛋白：主要诊断依据•其他生化指标：层黏蛋白P1，Ⅳ型胶原，硫酸乙酰肝素蛋白多糖，纤维连接蛋白，转铁蛋白免疫球蛋白等•反映肾小管功能障碍的标志物：包括β2微球蛋白，视黄醇结合蛋白，α1微球蛋白，尿蛋白-1•尿酶检测•肾活检病理学诊断•肾小球滤过率和肾脏体积测量：早期GFR↑，肾脏体积↑，后期GFR↓4.糖尿病肾病的防治•三级预防一级：阻止早期DN的发生二级：阻止早期DN→临床DN三级：阻止已确定的临床DN→ESRD•主要措施控制血糖控制血压定期监测及时发现微量清蛋白尿系统教育、监测、治疗糖尿病避免肾损害药物应用适时透析或胰肾联合移植治疗–饮食治疗：低蛋白+酮酸饮食治疗–控制血糖–降压治疗：ACEI、ARB首选–调脂治疗–肾功能不全治疗•从临床DN期开始低蛋白饮食治疗•肾功能正常DN病人–饮食蛋白入量为0.8g/kg/d•肾小球滤过率下降后–饮食蛋白入量为0.6g/kg/d2003年ADA对DN病人低蛋白饮食治疗的建议1.每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用复方a－酮酸/氨基酸制剂2.保证每日热量达30~35Kcal/Kg以避免发生营养不良糖尿病肾病低蛋白营养治疗方案蛋白入量从临床肾病期开始，即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kg·d从GFR下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg·d。糖尿病肾病营养治疗实施方案热量摄入•实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35kcal/kg·d•肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250～500kcal/d），直至达到标准体重•由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素各种维生素及叶酸应充分补充磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)治疗面对的主要问题•肾功能进行性的丧失（GFR）•大量蛋白尿•伴发的高血压•血糖控制/胰岛素抵抗•血脂紊乱•由无法排泄的代谢产物的积聚所引起的尿毒症症状对糖尿病肾病病人低蛋白饮食的顾虑1.增加胰岛素缺乏或胰岛素抵抗病人发生营养不良的危险性2.为了维持理想的热卡摄入量而增加碳水化合物的摄入，从而使血糖的控制更为困难。糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题DN重在预防，定期监测，早期发现，早期治疗，控制血压，血糖在理想水平谢谢！