北京大学磁共振成像研究中心磁共振安全筛查表

第1页共2页北京大学磁共振成像研究中心磁共振安全筛查表感谢您与我们共同完成此项科学实验，本实验以探讨人脑结构与功能为目的，磁共振成像为手段。磁共振是20世纪90年代发展起来的一项非介入性医学检查方法，该方法应用磁场对人体组织结构进行成像，检查过程中受测者不会接触任何辐射源、同位素等放射性物质，不必服用或注射任何药品。磁共振成像是目前最为安全的检测手段之一，自从磁共振应用于临床，迄今尚未出现由此检查方法而引起的任何不良症状，您可以安心接受检查。在进入磁共振室之前，请配合操作人员检查下列内容：（是、否）身体内使用医疗设备（心脏起搏器、电子耳蜗、胰岛素泵等）；（是、否）身体内可能存在金属物品（金属义齿、烤瓷牙、齿矫正器，骨固定钢板、动脉瘤夹，弹片、节育环等）；（是、否）进行过手术（何种手术：________________________________________）；（是、否）有纹身（重金属染料）；（是、否）有感冒、发烧或咳嗽；（是、否）怀孕；（是、否）有幽闭恐惧症（害怕进入狭小空间）；（是、否）随身携带金属物品（钥匙、手表、硬币、胸针、发卡等）；（是、否）随身携带磁性物品（磁卡、耳机等）；（是、否）服装上有金属部件（皮带扣、金属拉链等）。注意：以上内容有任何一项均不得进入磁共振屏蔽室！实施实验的单位和主要实验者应承担如下责任：1.整个实验中获得的数据和个人资料仅用于科学研究使用，不用于任何新闻和商业目的；2.对于所涉及的个人资料严格保密；3.在实验前出示此安全须知，并清楚交待实验的要求和注意事项；4.实验室不提供任何磁共振胶片，扫描的原始文件在经双方协商后限制性开放；5.如在扫描中发现脑结构异常，无偿提出医疗建议，但不会提供进一步的诊断和治疗。参与实验的志愿者应提供如下保证：1.在知情和自愿的情况下参与本实验并配合全部实验要求，如实填写志愿者信息（该页背面）；2.实验获得的全部数据的所有权和使用权归实施实验的单位所有。参与实验的志愿者同时拥有如下权利：1.实验过程中，免费接受磁共振扫描；2.实验过程中，如有不适可随时停止或退出实验；3.对磁共振扫描和实验要求不清楚时，可以进行询问；4.可以免费查看自己的脑解剖结构影像的电子数据；5.对实验过程中存在的不足和感到不舒适的方面提出意见和建议。已阅读过以上约定，并同意，志愿者____________________已阅读过以上约定，并同意，实验者____________________磁共振安全及信息已确认，成像操作员____________________年月日*本知情同意的解释权归北京大学磁共振成像研究中心ProjectID第2页共2页北京大学磁共振成像研究中心志愿者信息登记表志愿者信息姓名性别出生日期//身高cm体重Kg民族左右利手近视情况左：(度)右：(度)专业学校教育程度(大几/研几)出生地联系电话籍贯电子邮箱注册信息LastNameFirstNameIDScanDate实验内容记录No.SeriesNo.ProtocolNameMRIfMRINote123456789PatientID