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体格检查P74第三章头颈部检查第一节头部头发头颅眼耳鼻口腮腺一、头发颜色疏密度是否脱发(伤寒、甲减、斑秃、放化疗等)脱发的特点化疗后脱发二、头皮注意检查头皮有无头癣、炎症、外伤、瘢痕等等。三、头颅——应注意大小、外形及运动是否正常。（一）大小、外形头颅的大小用头围表示，即自眉间最突出处经枕骨粗隆绕头一周的长度(图)。头颅大小正常：出生时34cm，前半年增加8cm，后半年增加3cm，第二年2cm，第三、四年1.5cm，4-10岁增加1.5cm，成人53cm。异常：头围过小见于头小畸形、大脑发育不全；头围过大见于脑积水临床常见异常头颅1、小颅（小头畸形）囟门过早闭合，常伴智力障碍表现为头小，而且额部和枕部显得狭小了解——囟门新生儿颅顶骨发育尚未完全，被纤维组织膜充填，称颅囟。前囟，小儿颅顶部有一个菱形间隙，呈菱形，生后1-1.5岁闭合，摸上去有搏动感。后囱，小儿出生时已接近闭合，或仅可容纳指尖，约在出生后2-4个月闭合。2、尖颅（塔颅）矢状缝、冠状缝过早闭合表现为：头顶部尖突，见于Apert综合征（尖颅并指/趾畸形）。3、巨颅额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，头颅明显增大，颜面相对很小，眼球突出常向下转，显露上部巩膜，形成双目下视，呈落日现象，见于脑积水(图)。巨颅：脑积水4、方颅前额左右突出，头顶平坦方形见于佝偻病、先天性梅毒。（二）头部运动异常1．头部活动受限：颈椎疾患；2．头部不随意颤动：震颤麻痹（Parkinson病）；3．与颈动脉搏动一致的点头运动：严重主动脉瓣关闭不全（Musset征）。第二节头部器官头部器官主要有眼、耳、鼻、咽喉、口腔以及腮腺等。一、眼（一）眼眉：甲减、粘液水肿患者，眉毛外三分之一减少（二）眼睑（内翻、上睑下垂、闭合不全、水肿）1、睑内翻睑缘向内卷、睫毛倒向眼球者多见于沙眼形成的瘢痕造成(图)；2、上睑下垂：双侧－先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧－动眼神经麻痹。动眼神经麻痹致右眼睑下垂3、闭合障碍双侧：见于甲亢单侧：见于面神经麻痹面神经麻痹4、眼睑水肿:眼睑皮下组织疏松，水肿易显现。见于各种原因水肿。生理：疲劳、睡眠不足病理：肾病、慢性肝病（三）、结膜常见改变充血：结膜炎、角膜炎出血：亚急性感染性心内膜炎苍白：贫血黄染：各种黄疸颗粒与滤泡：沙眼（四）巩膜正常：瓷白色、不透明黄疸：均匀的桔黄色、连续黄斑：中老年人、内眦部，不均匀，脂肪沉着黄染：血液中胡萝卜素↑，角膜周围（五）角膜检查时应注意角膜的透明度、有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化和血管增生。云翳白斑——角膜疾患痊愈后形成的瘢痕组织角膜软化——婴幼儿营养不良、VitA缺乏角膜新生血管——严重沙眼所致老年环——角膜边缘及周围出现灰白色浑浊环，类脂质沉着导致。凯弗二氏环，（英文：Kayser-Fleischer环，K-F环）——角膜边缘出现黄色或棕褐色色素环，铜代谢障碍导致，见于肝豆状核变性(Wilson病)（六）虹膜：中央为瞳孔，分布有瞳孔括约肌和扩大肌。正常纹理：近瞳孔呈放射状排列周边呈环状排列异常：纹理模糊或消失—炎症、水肿、萎缩；形态异常—虹膜后粘连、外伤、先天性缺损。（七）瞳孔正常成人瞳孔在自然弥散光线下直径3～4mm，双侧等大、等圆。【检查内容】检查注意双侧瞳孔是否等大、等圆，位置是否居中，边缘是否整齐及对光反射情况。正常人瞳孔大小为()A.2---3mmB.3---4mmC.4---5mmD.5---6mm生理：婴幼儿、老年人、光亮处1、缩小中毒：有机磷农药中毒、毒蕈中毒药物：吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱生理：青少年、兴奋、暗处。2、扩大外伤、颈交感神经刺激、青光眼药物：阿托品、可待因濒死：双侧散大3、大小不等：提示颅内病变，如颅内高压、脑疝。4、对光反射：分直接反射和间接反射。减弱或迟钝见于昏迷病人。瞳孔大小不等(左眼Horner征)病理情况下，瞳孔缩小常见于()A.为濒死状态的表现B.阿托品中毒C.有机磷农药中毒D.常提示有颅内病变病理情况下，瞳孔扩大常见于()A.脑肿瘤。B.阿托品中毒C.有机磷农药中毒D.常提示有颅内病变病理情况下，瞳孔大小不等常见于A.有机磷农药中毒B.阿托品中毒C.青光眼D.颅内病变对光反射检查：用光直接照射眼球，该眼瞳孔缩小称为直接对光反射，而另一眼瞳孔也缩小则称为间接对光反射。对光反射迟钝或消失见于昏迷病人(图)。5、调节反射与集合反射示指由1米外，迅速移向患者眼球（5-10cm处），正常人瞳孔逐渐缩小——调节反射示指由1米外，缓慢移向患者眼球（5-10cm处），正常人双眼球向内集合——集合反射动眼神经功能损害时，调节反射与集合反射均消失。八、眼球检查时注意眼球的外形和运动1、眼球突出双侧眼球突出－甲亢Stellwag（施特尔瓦格）征：瞬目减少；Graefe（格雷费）征：眼球下转时上睑不能相应下垂；Mobius（默比厄斯）征：集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；Joffroy（若夫鲁瓦）征：上视时无额纹出现单侧眼球突出－局部炎症、眶内占位。甲状腺功能亢进症的眼部特征①Stellwag（施特尔瓦格）征：瞬目减少；②Graefe（格雷费）征：眼球下转时上睑不能相应下垂；③Mobius（默比厄斯）征：集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；④Joffroy（若夫鲁瓦）征：上视时无额纹出现2、眼球下陷：双侧－严重脱水；单侧－眶尖骨折、Horner综合征（患侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球下陷、同侧结膜充血及面部无汗）。耳廓及外耳道（畸形、分泌物等）鼓膜（色泽、膨隆、内陷、穿孔）乳突（红、肿、压痛）听力三、耳三、鼻外鼻（有无骨折、破溃、皮肤颜色、鼻翼煽动）鞍鼻（鼻骨破坏、鼻梁塌陷）—鼻骨折、麻风病、先天性梅毒。蛙状鼻（鼻腔堵塞、外鼻变形、鼻梁宽平）—巨大鼻息肉；酒渣鼻（酒糟鼻）—鼻尖和鼻翼毛细血管扩张、痤疮及皮肤组织肥厚。鼻腔（是否通畅、鼻粘膜有无红、肿、出血、溃疡、鼻中隔弯曲等）鼻窦4对：额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦鼻窦炎－鼻塞、流涕、头痛、鼻窦压痛。插入鼻窦检查上颌窦（左右颧部）额窦（眼眶上缘内侧）筛窦（鼻根与内眦之间）蝶窦——不能在体表进行检查额窦（眼眶上缘内侧）筛窦（鼻根与内眦之间）上颌窦（左右颧部）四对鼻窦哪一对在体表不能进行检查()A.上颌窦B.蝶窦C.额窦D.筛窦四、口1、唇：（苍白、紫绀、疱疹、痛肿、糜烂）2、口腔粘膜：（出血点、瘀斑、白斑、溃疡）3、牙齿：（龋齿、残根、缺牙、义牙）牙位表示：4、牙龈：（颜色、炎症肿胀、出血）5、舌：肿痛、干燥、色形（地图、草莓、绛红、毛黑）运动异常等……21右左123456781．口唇：正常人红润光泽。苍白－贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全；发绀－缺氧；口角糜烂－核黄素缺乏；口唇肥厚增大－黏液性水肿、肢端肥大症和呆小病等。2．口腔粘膜：正常光洁呈粉红色。蓝黑色沉着斑片－肾上腺皮质功能减退症；粘膜下出血点－出血性疾病、维生素C缺乏；麻疹粘膜斑（Koplik斑）－麻疹；粘膜溃疡－复发性口疮、鹅口疮。Koplik斑（麻疹粘膜斑）：在相当于第二磨牙的颊粘膜处，出现帽针头大小白色斑点，周围有红晕，是早期诊断麻疹的重要依据，皮疹出现后逐渐消失。3、牙齿：（龋齿、残根、缺牙、义牙）牙位表示：牙列例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为？4．牙龈：正常粉红色，质韧，压迫无出血或溢脓。牙龈出血－维生素C缺乏、出血性疾病；水肿、溢脓－慢性牙周炎；铅线（游离缘蓝灰色点线）－铅中毒。5．舌：感觉、运动、形态及舌苔的变化。地图舌：核黄素缺乏，舌上皮不规则堆积隆起,状如地图。裂纹舌：舌面上横向裂纹,见于核黄素缺乏等;纵向裂纹,见于梅毒性舌炎。镜面舌（光滑舌）：舌头萎缩，舌体小，舌面光滑呈粉红或红色，见于缺铁贫、恶性贫血。毛舌（黑舌）：真菌感染：丝状乳头缠绕了真菌丝呈毛发状，见于久病衰弱、长期使用广谱抗生素。草莓舌：舌乳头肿胀，发红，类似草莓，见于猩红热、长期发热病人;牛肉舌：舌面绛红如生牛肉，见于糙皮病（菸酸缺乏）；舌运动异常：伸舌震颤—甲亢6、咽及扁桃体【检查方法及内容】医生用压舌板轻压患者舌前2/3处，使舌背低下，观察咽部形态变化、粘膜色泽有无充血、肿胀、隆起、溃疡、假膜等，同时注意双侧扁桃体、腭舌弓、腭咽弓等扁桃体增大分三度：Ⅰ度：不超咽腭弓Ⅱ度：超过咽腭弓Ⅲ度：达或超咽后壁中线临床意义急性咽炎－充血、红肿、分泌物增多；慢性咽炎－充血、粗糙、淋巴滤泡；扁桃体炎－红肿、增大、黄白色分泌物，片状假膜，易剥离；白喉－片状假膜，不易剥离，强行剥离易出血。关于扁桃体Ⅱ度肿大的描述哪一项是正确的()A.不超过咽腭弓者；B.超过咽腭弓者；C.达到咽后壁中线者D.超过咽后壁中线者五、腮腺唾液腺有3对，腮腺、舌下腺和颌下腺，其中最大的一对是腮腺观察：有否肿大、炎症触痛、肿胀或肿瘤位置：耳屏、下颌角、颧弓构成的三角区正常不能触及；腮腺导管开口于上颌第二磨牙对面的颊粘膜上。【常见病变】腮腺肿大可见以下疾病：(1)急性流行性腮腺炎：腺体迅速肿大，先一侧再对侧，伴疼痛、发热，肿大的腮腺常呈半球形，有压痛，腮腺导管可见红肿(图)。（2）急性化脓性腮腺炎：以耳垂为中心肿大、有压痛，常为单侧，导管口红肿，压迫腮腺区能从导管上挤出脓液(图)急性化脓性腮腺炎（3）腮腺肿瘤腮腺混合瘤为良性肿瘤、边界清、表面呈结节状、活动、无粘连，若出现生长加快，疼痛或面瘫为恶变的表现(图)。第三节颈部一、颈部外形与分区直立，两侧对称，转头见胸锁乳突肌突起；坐位时血管不显露。1.颈前三角:胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间。2.颈后三角:胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间。二、颈部姿势与运动正常人坐位时颈部直立，伸屈转动自如。头抬起无力：肌无力、肌萎缩、脊髓前角细胞炎、消耗性疾病；斜颈：外伤、瘢痕、先天性（一侧胸锁乳突肌发育短）；运动受限：炎症、扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤；颈项强直：脑膜刺激征（见于脑膜炎和蛛网膜下腔出血）。三、颈部皮肤与包块1、颈部皮肤：皮疹、疖肿、瘢痕、瘘管、蜘蛛痣等；2、颈部包块：注意其部位、大小、质地、活动度、有无压痛、伴随症状等。非特异性淋巴结炎—质地不硬，有压痛；肿瘤转移—质地硬，与组织粘连；血液系统疾病—无痛，伴全身淋巴结肿大。囊状瘤—圆形，光滑，有囊样感；囊肿—弹性大。四、颈部血管●颈静脉（充盈、怒张、搏动）•正常：坐位不显露，平卧不超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3。•充盈怒张：半卧位静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角的下2／3●颈动脉搏动：位置：甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧①正常人运动后，微弱②主A瓣关闭不全、甲亢、高血压、重度贫血五、甲状腺（一）位置形态：位于甲状软骨下方两侧，正常不易触及，可随吞咽而上下移动(与其他包块鉴别)。峡部位于甲状软骨下方，2-4气管软骨环前方；侧叶上抵甲状软骨中部，下抵第6气管软骨环。甲状腺肿大分度：Ⅰ度－看不到能触及；Ⅱ度－能看到又能触及，不超过胸锁乳突肌；Ⅲ度－超过胸锁乳突肌。五.气管●检查方法：触诊胸锁关节五、气管●偏移临床意义：1、偏向健侧——胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤等；2、偏向患侧——肺不张、肺硬化、胸膜增厚粘连