慢性心力衰竭的中西医结合治疗

慢性心力衰竭的中西结合治疗今年8月15日燕赵晚报转载•我国目前心血管病人达2.3亿；•每10.5秒就有1人死于心血管病《中国心血管病报告2007》心力衰竭的概念•心力衰竭是几乎所有心脏病发展至终末期必然出现的疾病表现概念1•慢性心力衰竭（CHF，简称心衰）•系指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和（或）舒张功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态•主要表现为肺循环和（或）体循环静脉系统瘀血为特征的临床病理生理综合征•心衰是各种心脏病的严重阶段新版中西医结合内科学的定义•由于各种原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合症。心衰的流行病学1•发病率高，近年来心衰的发病率仍持续增长，正成为21世纪最为重要的心血管病症。•我国2003抽样统计成人心衰患病率为0.9%；•美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告：全美约有500万心衰患者，心衰的年增长数为55万○在发达国家的老年患者，心衰的发病率高达10%。纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的患者，年死亡率高达30%～40%。○5年存活率与恶性肿瘤相仿，心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。○严重心衰患者的五年死亡率男性为75%，平均存活3.2年；女性患者的五年死亡率为62%，平均存活5.4年。•心衰的流行病学2心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同男性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200123456诊断后存活年美国和欧洲心脏病大会指出21世纪心血管病的难题•心力衰竭•房颤心衰治疗的最新进展•一、西医的现代研究•二、中医的现代研究•三、市中医院心病科特色治疗经验•四、典型病例西医的现代研究（一）心衰的病理生理•代偿和失代偿•1、Frank-Starling定律：心衰的病理生理•2、心肌肥厚•3、神经内分泌交感神经兴奋性肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活(RAS)心钠素（ANF）血管加压素缓激肽心衰的病理生理•4、细胞因子•白细胞介素-1β(IL-1β)•白细胞介素-6(IL-6)•肿瘤坏死因子-α(TNF-α)•纤维蛋白原(FG)•超敏C-反应蛋白•5、3和4与心室重塑心衰治疗的三个发展阶段•传统观念：心衰是心脏泵衰竭引起的血流动力学紊乱，治疗简化为强心、利尿、扩张血管•90年代后：认为心衰发生、发展的基本机制是心室重构——神经内分泌药物治疗•近年来，从基因组学、蛋白质组学等方面研究心力衰竭发生机制，治疗目标指向如何逆转心肌异常和促进心肌细胞再生心衰药物治疗的发展•传统的心衰常规治疗•————强心、利尿、扩血管2002列为标准治疗的药物1.利尿剂2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)3.受体阻滞剂4.地高辛1~3联合应用，或1~4联合应用中华心血管病杂志2002,30:7-235.醛固酮受体拮抗剂2012药物认识的进步1地高辛•——目前不主张早期应用地高辛，不推荐应用于NYHA分级Ⅰ级患者•——已应用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂3种药物基础上，仍持续有症状的心力衰竭患者，用小剂量维持量疗法2012药物认识的进步2•β肾上腺素受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）•磷酸二酯酶抑制剂（米力农）•——短期应用均有良好的血流动力学效应2012药物认识的进步3左西孟旦•一种新型钙离子增敏剂，具有选择性收缩期Ca2+增敏作用，不影响舒张功能，不引起心肌耗氧量增加;•同时可引起血管扩张，使肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压、总外周血管阻力下降，从而降低心脏前后负荷，使每搏心搏出量增加。2012药物认识的进步4利尿剂•是其他药物治疗心力衰竭成功应用的基础•较重心力衰竭，利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂等联合应用，力求“干重”，即无液体潴留表现。•一旦病情控制，可给予最小的有剂效量长期维持，一般需要无限期用药。2012药物认识的进步5血管扩张剂•直接作用的血管扩张剂在慢性心衰（CHF）的治疗中并无特殊作用•包括内源性激素类物质奈西立肽(重组人B型利钠肽，hrBNP)•国外研究发现奈西立肽对死亡率与住院率无影响，仅用于缓解失代偿性心力衰竭患者的症状。2012药物认识的进步6神经内分泌阻滞剂的作用•ACEI•ARB•醛固酮受体拮抗剂•β受体阻滞剂2012药物认识的进步7ACEI•心力衰竭发生发展的基础是心室重构，RAAS的激活是导致心室重构的重要神经内分泌过程。•推荐所有CHF患者必须应用ACEI，除非存在•禁忌证或不能耐受2012药物认识的进步8ARB•指南推荐ARB作为不能耐受ACEI的慢性心力衰竭患者的替代治疗。•Val－HeFT试验显示在ACEI基础上加用缬沙坦与安慰剂组比较，死亡和病残联合终点事件发生率下降13.2%(P=0.009)，并改善心功能，提高生活质量，因此指南推荐对常规治疗(包括ACEI)后心力衰竭症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。•不建议同时联用ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂。缬沙坦的循证医学贡献VALUE研究是迄今为止最大规模的抗高血压治疗临床试验之一,它开始于1997年；2004年6月14届欧洲高血压学会年会上公布了缬沙坦抗高血压长期应用评价结果.心衰治疗的里程碑○成为最新慢性心衰治疗指南的结论依据代文®显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚Yasunarietal.JACC2004;43:2116-2123LVMI较基线平均变化率(%)代文(n=50)-16.0%氨氯地平(n=50)-1.2%-16.0-12.0-8.0-4.00.0P0.01两治疗组血压控制相同，代文较氨氯地平显著降低左心室重量指数，说明代文改善左室肥厚的作用独立于降压之外前瞻性、随机、双盲研究，100例伴左室肥厚的高血压患者，双盲安慰剂导入期4周后，随机接受代文80mg或氨氯地平5mg治疗8个月心衰一级预防：代文®显著降低高危高血压患者初发心衰37%Juliusetal.Hypertension2006;48:385-391.月0612182430364248546066事件率(%)代文80-160mg氨氯地平5-10mgRR=0.63;95%Cl=0.46-0.86012345637%p=0.004双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量，平均随访3.2年（VALUE研究亚组分析）初发心衰风险降低尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用Wongetal.JACC2002;40:970-975.代文®显著降低左室舒张期内径，改善左室重构左心室舒张期内径变化(cm/m2)-0.12-0.08-0.040.004个月p=0.0000612个月p=0.0003218个月p=0.0000124个月p=0.03176患者例数224422931954202014401538967993随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，纳入5010例心力衰竭患者，安慰剂导入期2-4周后，在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月（Val-HeFT超声心动图研究）安慰剂组(n=2,499)代文组(n=2,511)心衰二级预防：代文®显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%0657075808590950369121518212427100p0.00001月无事件概率（%）27.5%代文组（n=2511）安慰剂组（n=2499）Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.0657075808590950369121518212427缬沙坦安慰剂100**p=0.009月无事件概率(%)13.2%危险降低**Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.代文®：第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB代文®降低全因死亡率与发病率联合终点13.2%代文®显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者联合死亡率和发病率44%Maggionietal.JACC2002;40:1414-14210.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月无事件概率（%）代文组(n=185)安慰剂组(n=181)44%366例未服用过ACEI的心力衰竭患者HR=0.56;95%Cl0.39-0.81p0.001提请注意•指南推荐对常规治疗(包括ACEI)后心力衰竭症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB•但是(BUT)，如果心衰治疗直接应用ARB，而不是仅用于不耐受ACEI的患者。这样做当然并无充分的依据，但也并无证据表明这样做于患者不利•迄今尚缺少在心力衰竭治疗中头对头比较ACEI和ARB的大样本试验。ARB挑战ACEI的证据•ACEI不良反应咳嗽发生率亚洲人群超过30%。•自本世纪以来，应用RAAS阻滞剂治疗心力衰竭的研究，几乎均应用ARB•ACEI大型临床试验中要是卡托普利和依那普利卡托普利的咳嗽发生率较高，使用并不方便，需每日用2～3次，而依那普利的临床效果似并不理想。•美国AHA/ACC心力衰竭指南，对于那些已经应用了ARB的患者，如发生心力衰竭，此时并不需要停用ARB而改为ACEI，可以继续应用ARB。2012药物认识的进步9醛固酮受体拮抗剂•螺内酯治疗心力衰竭已超越了传统利尿剂的观念，在CHF治疗中的地位不断得到提高，现已归属于神经内分泌抑制剂类•合理用法是10～20mg/d•需要监测血钾、血肌酐水平2012药物认识的进步10β受体阻滞剂•减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能;预防、减缓并逆转肾上腺素能介导的心室重构•2007年中国CHF指南强调，对于慢性收缩性心力衰竭、NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级的病情稳定的患者、无症状性心力衰竭或NYHA分级Ⅰ级的患者，除有禁忌证或不能耐受外，均需无限期终身使用β受体阻滞剂，同时指出应在ACEI和利尿剂治疗基础上加用β受体阻滞剂药物的发展1肾素抑制剂•阿利克伦是美国批准的第一个肾素抑制剂，用于治疗高血压，对心力衰竭疗效的临床资料非常有限。药物的发展2伊伐布雷定•是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂，其通过减缓心率的作用来治疗稳定型心绞痛。•研究证实加用伊伐布雷定能带来进一步获益，有望纳入心力衰竭的治疗指南。药物的发展3他汀类药物•治疗心力衰竭的理论依据来源于调脂外的作用，可能通过抗炎、抗氧化、抗自由基损伤、升高血管及心肌组织中一氧化氮的合成能力、抑制心肌局部ACE的活性、降低局部血管紧张素Ⅱ水平、抑制基质金属蛋白酶的产生等作用达到抑制心肌纤维化、心室重构的目的。舒张性心衰药物的发展1•射血分数正常心衰（HFpEF）即（舒张性心力衰竭DHF）•占心衰患者的一半之多，病死率与收缩性心衰同样高•且收缩期心衰有效的药物如ACEI、ARB、β受体阻滞剂等都不能改善DHF的临床结局《中国医学论坛报——2012欧洲心脏病大会心衰研究采撷》舒张性心衰药物的发展2•PARAMOUNT研究证实了新药LCZ696在射血分数正常心衰治疗的希望•LCZ696是一种具有双重作用（即血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂）的新型药物，作用于与心衰发生相关联的两个途径：其缬沙坦基团阻断血管紧张素II受体，其前药AHU377基团托管一直脑啡肽酶，增加利钠肽的浓度心衰的器械治疗1心脏再同步化治疗（ＣＲＴ）•有效率约６０％，如何提高其疗效成为临床面临的挑战。•2009年美国ACC/AHA的修订指南建议:在优化药物治疗下、LVEF≤35%、NYHAⅢ～Ⅳ级应置入CRT.•还建议:对于合并心房颤动的心脏非同步患者可考虑置入CRT。心衰的器械治疗2经皮导管MitraClip系统•是治疗严重功能性二尖瓣反流患者的一种介入手段，将两个二尖瓣瓣尖采用类似订书