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2017房颤教学查房房颤的定义心房颤动（atrialfibrillation，AF），是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波（f波），是严重的心房电活动紊乱。房颤的发生机制发病率0510152025303540普通人群心血管病严重心血管病发病率“爷爷的心律失常”theatrialarrhythmiasofgrandfather房颤的分类初发房颤持续性(persistent)永久性(permanent)阵发性(paroxysmal)2016ESC指南房颤五大分类分类定义新发心房颤动心房颤动首次发作阵发性房颤自发终止或经过干预后在发作7天内终止持续性房颤持续发作超过7天长期持续性房颤持续发作超过12个月永久性房颤长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和/或维持窦性心律新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤EurHeartJ2016临床表现心室率快，可发生心绞痛、心力衰竭心排血量下降25%，甚至更多原发病体征：栓塞体征：体循环栓塞房颤本身体征（三个绝对不一致）：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌恢复窦性心律转为房速转为房扑房室交界性心动过速室性心动过速完全性房室传导阻滞（慢而规则）洋地黄中毒！！！房颤心室率突然规则时……非阵发性房室交界区心动过速心电图表现P波消失，代之以f波心房率：350～600bpm心室率极不规则QRS形态可正常房颤心电图治疗原则转复窦律控制心室率减少血栓事件风险，常用口服抗凝药（VKA，NOAC），防止血栓形成急性房颤的治疗药物减慢室率：β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，洋地黄不作为首选转复窦律：胺碘酮，普罗帕酮直流电复律血流动力学改变明显的可直接电复律射频消融术房颤电复律适应症符合下列条件者可考虑电转复：①房颤史＜1年，既往窦性心率≥60bpm②房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者③房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者④原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持续存在者⑤风心病瓣膜置换或修复后3～6个月以上，先心病修补术后2～3个月以上仍有心房颤动者⑥预激综合征伴快室率房颤应首选电复律房颤电复律禁忌症下列情况不适于电复律：病情危急且不稳定心室率缓慢，疑诊病窦综合征心室率可用药物控制，尤其是老年患者洋地黄中毒引起不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等预激合并房颤切忌阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）慢性房颤的治疗终止发作：同急性房颤转复窦律：药物：胺碘酮，普罗帕酮直流电复律射频消融术控制室率：洋地黄，β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂复律？还是控制室率？慢性房颤的治疗预防血栓：口服华法林CHA2DS2-VASC评分INR2.0～3.0复律前抗凝，但≤48小时复律无需抗凝，紧急复律可用肝素或低分子肝素不适宜用VKA者，用NOAC等其他治疗：射频消融术、外科手术、房室结阻断消融术+起搏器等建议2011ACCF/AHA/HRS2012ESC2013ACCF/AHA2014AHA/ACC/HRS2016ESC推荐级别证据水平推荐级别证据水平推荐级别证据水平推荐级别证据水平推荐级别证据水平在有经验的中心，药物治疗无效，有症状的阵发性房颤IAIAIAIAIA药物治疗无效，有症状的持续性房颤IIaAIIaBIIaAIIaAIIaA药物治疗无效，有症状的长期持续性房颤无建议IIbC无建议IIbBIIaC药物治疗无效，合并心衰的房颤IIbAIIbBIIbAIIaC阵发性房颤心率控制无效，在使用抗心律失常药物前消融无建议IIbC无建议IIaBIIaB导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高导管消融和外科治疗房颤推荐内容推荐级别证据水平拟行导管消融治疗房颤，术中应考虑继续使用VKA（IIaB）或NOAC（IIaC），以维持良好的抗凝效果IIaBC房颤相关的心动过缓应考虑导管消融作为治疗策略以避免永久起搏器植入IIaC症状性房颤患者合并射血分数减低的心衰，当怀疑心动过速性心肌病，应考虑消融以改善症状和心功能IIaC导管消融失败的症状性房颤患者，应考虑微创外科心外膜肺静脉隔离。但是，如此的决策需要房颤的治疗团队共同制定IIaBCHA2DS2-VASC评分HAS-BLED出血风险评分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查洋地黄治疗心房纤颤的主要机制是A．缩短心房有效不应期B．减慢房室传导C．抑制窦房结D．直接抑制心房纤颤E．延长心房不应期真题精练真题精练答案：B【解析】一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，特别是对房室交界区抑制最明显，从而降低心室律，用于房颤的治疗