《原发性肝癌》ppt课件

第五节原发性肝癌流行病学肝癌主要高发于东南亚、西太平洋和东非国家，西方国家发病率较低我国是高发病，主要分布在东南沿海地区，最著名是江苏的启东县男多于女中国肝癌发病特点（2003年）肝癌发病率（男女性合计粗发病率）最高的地区：（35个登记地区中）江苏启东：75.6/10万广西扶绥：65.4/10万江苏海门：62.6/10万外科解剖分叶：左外叶左内叶右前叶右后叶尾状叶分段第一肝门：肝总管、肝动脉、门静脉第二肝门：肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉注入下腔静脉第三肝门：肝短静脉至下腔静脉入肝血液肝动脉20~25%门静脉75~80%肝癌绝大部分血供来自肝动脉!生理功能1.分泌胆汁2.代谢功能:糖、蛋白质、氨基酸、脂肪、维生素和激素3.凝血功能：合成凝血因子4.转化解毒5.免疫功能6.强大的再生和代偿能力病因原发性肝癌的病因和发病原理尚未确定。目前认为与病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关病理大体类型结节型：最常见，且多伴有肝硬变巨块型：单发的大块状，或由许多密集的结节融合而成，可有卫星灶弥漫型：较少见，全肝满布无数灰白色点状结节，肉眼难以和肝硬变区别组织分类：肝细胞型占原发性肝癌的95％胆管细胞型混合型前二者同时出现扩散与转移（1）经门静脉系统肝内播散，可形成癌栓，阻塞门静脉主干引起门静脉高压（2）血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等（3）淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结（4）直接蔓延横膈及附近脏器和腹腔种植临床表现亚临床期肝癌：指没有明显肝癌症状和体征发现的方法和途径：①人群普查②高危人群普查③健康体检④B超、CT、MRI和血清AFP检测临床期肝癌症状右上腹疼痛上腹部肿块食欲减退腹胀、乏力、消瘦、发热、黄疸、腹水、下肢浮肿、恶病质等诊断实验室检查1血清甲胎蛋白AFP测定本法对诊断肝细胞癌有相对的特异性。最常用。2血液酶学及其他肿瘤标记物检查肝癌病人血清中Y-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶，和乳酸脱氢酶同功酶等可高于正常。影像学检查1B超检查：可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84％。无创、价廉普查手段2CT检查：可检出较早期肝癌，应用增强扫描可提高分辨率。对肝癌的诊断符合率可达90％以上。位置、数目、大小与重要血管的关系静脉系统癌栓3核磁共振MRI:分辨率比CT更细、定位更准4X线检查：可见右侧膈肌高、活动受限或呈局限性凸起。位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。5选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查6肝穿刺行针吸细胞学检查7PET鉴别诊断1.甲胎蛋白阳性妊娠、胚胎肿瘤胃癌、胰腺肿瘤肝炎、肝硬化2.甲胎蛋白阴性肝血管瘤肝转移癌肝脓肿肝包虫病肝囊肿肝腺瘤局灶性结节性增生临床分期Ia单个、直径≤3cm，无癌栓，无腹腔淋巴结及远处转移。ChildA。Ib单个或两个（在同半肝）直径之和≤5cm，无癌栓，无腹腔淋巴结及远处转移。ChildA。Ⅱa单个或两个（在同半肝）直径之和≤10cm，两个（在不同半肝）直径之和≤5cm，无癌栓，无腹腔淋巴结及远处转移。ChildA。Ⅱb①单个或多个（在同半肝）直径之和10cm多个（在不同半肝）直径之和5cm，无癌栓，无腹腔淋巴结及远处转移。ChildA。②有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓。ChildA。③ChildB。Ⅲa肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一。ChildA或ChildB。Ⅲb肿瘤情况不论，癌栓、转移不论，ChildC。AJCC对肝肿瘤的TNM分期TX无法评估的原发肿瘤T0无原发肿瘤证据T1无血管侵润的实体肿瘤T2有血管侵润的实体肿瘤或小于5cm的多发肿瘤T3大于5cm的多发肿瘤或肿瘤侵及门静脉或肝静脉大分枝T4肿瘤侵润除胆囊外的邻居器官或穿透脏腹膜NX无法评估局部淋巴结转移N0无局部淋巴结转移N1有局部淋巴结转移MX无法评估肿瘤远处转移M0无远处转移M1有远处转移AJCC的阶段分期1期T1N0M02期T2N0M03A期T3N0M03B期T4N0M03C期任何TN1M04期任何T任何NM1治疗早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键早期施行手术切除是最有效的治疗方法。治疗原则:1.早期诊断，及时有效治疗2.综合治疗3.反复治疗一、外科治疗适应症：肿瘤有切除可能或尚有进行姑息性外科治疗的可能，肝功能良好，可耐受手术，无手术禁忌症。禁忌证：有明显黄疸、腹水，肝功能不全严重肝硬化，门静脉主干癌栓，心肺肾重要脏器严重损害，估计不能耐受手术。１.肝切除手术肝段切除、肝叶切除、不规则切除、半肝切除、三叶切除须距肿瘤边缘2cm一般至少要保留正常肝组织的30％，对有肝硬变者，肝切除量不应超过50％2.肝移植直径大于5CM的肝细胞肝癌不主张；胆管细胞肝癌主张做肝移植。3.腹腔镜下切肝术后并发常见症①肝功能衰竭②术后出血③膈下感染④胆汁瘘⑤上消化道出血二、消融术（射频消融术、冷冻消融术、经皮乙醇注射、微波）所有肿瘤都可通过消融术处理肿瘤组织及其边缘的正常组织。肿瘤位置适当，可通过经皮介入或腹腔镜或开放手术方式进行消融治疗。小于3cm的肿瘤可通过消融术得到最佳治疗。病变在3-5cm的肿瘤只要位置允许，应该通过栓塞和消融术联合治疗。不可切除的5cm的病变应该采用动脉栓塞治疗。靠近大血管、大胆管、腹腔内器官的病变的消融治疗应谨慎。三、栓塞术经皮选择性肝动脉栓塞术门静脉栓塞术化疗栓塞术放射栓塞术四、化学治疗原发性肝癌对化疗不敏感五、放射治疗有报道5年生存率达30～40%六、免疫治疗七、生物靶向治疗Sorafenib索拉非尼肝细胞癌中Raf激酶过度表达，活性增强RAF/MEK/ERK信号转导途径在肝脏肿瘤的发生中起重要作用索拉非尼是Raf激酶抑制剂,抑制Raf/MEK/ERK信号转导途径，同时抑制VEGFR和PDGFR,双通路抑制肿瘤细胞新生血管的生成索拉非尼在HCC的移植瘤模型中诱导细胞凋亡2007年10月29日，索拉非尼在欧洲获批用于治疗肝癌，适应症是：肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma）2007年11月19日美国FDA正式批准索拉非尼用于治疗肝癌，适应症为：不能手术切除的肝癌（unresectablehepatocellualarcarcinoma)2008年12月中国批准索拉非尼用于治疗不能手术切除的原发性肝癌预后原发性肝癌自然生存期平均4.3个月肝切除术后五年生存率30~40%原发性肝癌的手术切除率低，但目前已提出切肝无禁区特别强调早期诊断早期早期治疗