肝癌综合介入治疗进展

以TACE术为中心的肝癌综合介入治疗进展金华市中心医院肿瘤与血管介入科郭晓华*数据来源于2008—2009年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACE91.44%N=2058应用比例（%）中国肝癌患者治疗现状介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式放射治疗消融治疗系统药物手术治疗介入治疗1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%‘80s第一例TACE术在日本进行对不可切除的HCC无明确的可获益的治疗方法19952002香港及巴塞罗那研究重新证实了TACE的疗效新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效1999确立BCLC分期TACE治疗被打入冷宫20112009TACE逐渐成为肝癌主要治疗方式TACE成为B期肝癌患者的标准治疗1995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979NakakumaLipiodolTOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993RossiRAF1994OhnishiPAITIPS,stentinIVC,biliarytract,portalvein……消融索拉非尼Stage0PST0,Child–PughA早早期(0)单个肿瘤2cm原位癌早期(A)单发病灶or3个结节3cm,PST0晚期(C)门静脉浸润,N1,M1,PST1–2终末期(D)肝移植TACE手术全身治疗治愈性治疗姑息治疗伴发疾病有无3个结节≤3cm升高正常单个肿瘤门静脉压力/胆红素StageDPST2,Child–PughC肝癌中期(B)多发结节r,PST0StageA–CPST0–2,Child–PughA–BAPASL指南不可手术切除JSH指南JSH指南推荐ChildPughA/B级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目＞4个或最大直径＞3cm可给予TACE/TAI治疗APASL指南推荐ChildPughA/B级、肿瘤数目＞3个或最大直径＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗A期15.3B期27.1C期53.9D期按照BCLC分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚期仅有20%的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善，生存期延长2.6能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70%多发结节型肝癌门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成手术失败或术后复发者肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分0～2分肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘肝癌切除术后，预防复发TACE术适应症肝功能严重障碍（Child-PughC级）凝血功能严重减退，且无法纠正门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少合并活动性感染且不能同时治疗者肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者恶液质或多器官功能衰竭者肿瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞白细胞3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板60×109/LTACE术禁忌症TACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法难以使肿瘤达到病理上完全坏死TACE治疗后VEGF高表达这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移TACE治疗的局限性改进栓塞材料和技术与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物（如索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法TACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身情况等如何提高TACE治疗肝癌的疗效？栓塞材料的改进1TACE栓塞材料及相关器材的发展90Y微球PVAcoilGelfoamlipiodol铁磁微球32P-玻璃微球无水乙醇白芨土贝母皂甙微囊ContourSe微球海藻酸钠微球丝线……碘油磁液DCB以微球为主的化疗栓塞－DCBeads-药物洗脱微球1.CardiovascInterventRadiol.2010;33:41-52.;2.Hepatology.2010Apr19.[Epubaheadofprint].安全性：所有患者与传统TACE相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了50%（P0.001）与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加（客观有效率P=0.038，疾病控制率P=0.026）完全缓解客观反应病情稳定ChildPughBECOG1Bilobar疾病复发药物洗脱微球组传统化疗栓塞术化疗栓塞过程21301.02.03.04.05.0治疗过程中的最大值谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术疗效：较晚期的HCC患者%患者栓塞技术的改进2超精细TACE术+碳酸氢钠灌注TILA-TACE靶向肿瘤内乳酸阴离子和氢离子的动脉插管化疗栓塞术C臂CT指导下的超选择性精准栓塞治疗策略的改进3TACE联合RFA介入科治疗肝癌的左膀和右臂两组的无复发生存率比较TACE+RFARFA1年79.4%66.7%3年60.6%44.2%4年54.8%38.9%TACE+RFA组的无复发生存率明显优于单独RFA组Zhen-WeiPeng,Min-ShanChen，etal.JClinOncol30.©2012byAmericanSocietyofClinicalOncologyTACE+RFA如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACE当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入＋术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗＋TACE”等以外科为主的综合治疗如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放支架，并可联合放射治疗均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）是TACE治疗的最常见不良反应主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等一般来说，TACE后的不良反应会持续5～7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复栓塞后综合征建议第一次介入治疗后4～6周复查CT和/或MRI后续复查可间隔1～3个月介入治疗的频率依随访结果而定最初2～3次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它治疗方法START研究是一项亚太II期、开放、单臂研究共有6个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）中国共有12家中心参与，共入组70例患者肝癌患者BCLCBECOGPS0,1Child-Pugh评分≤7最大肿瘤≤10cm未经TACE治疗TACE*阿霉素30-60mg+索拉非尼400mgBID主要终点安全性(NCICTCAEv3.0)次要终点RRTTPPFSOS试验设计每6～8周重复一次*选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂(5-20ml)及阿霉素(30-60mg)化疗，并利用明胶海绵进行栓塞START研究中位PFS12.8月中位TTP13.8月生存百分比时间(天)75150.050(中位)384.025705.0生存百分比时间(天)75170.050(中位)415.025715.0终期结果来自于2012年7月越南研究者会START研究终期结果TACE治疗HCC在我国非常普遍然而，单一TACE治疗具有局限性，这一事实已被普遍接受改进栓塞材料和技术可以提高TACE治疗的效果此外，TACE与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领域已广泛开展，联合治疗可能成为HCC治疗的主要方法小结CASE1患者，男性，71岁。因“右上腹痛2天”入院。AFP阴性，肝功能CHILDA级。影像学提示右肝巨大占位，考虑HCC。2014年8月5日CASE1CASE12014年8月5日第一次TACE术术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直径350-560umPVA1瓶CASE12014年9月7日CASE12014年9月8日CASE12014年9月9日第二次TACE术术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直径350-560umPVA1瓶CASE12014年10月6日CASE12014年10月8日第三次TACE术术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP30mg+LP30ml直径300-500um微球1瓶CASE12014年11月10日CASE12014年11月9日CASE12014年11月11日第四次TACE术术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直径300-500um微球2瓶BosphereCASE12014年12月17日复查MRICASE12014年12月19日第五次TACE术术中用药：奥沙利铂100mg、THP40mg+LP35ml+直径100-300um载药微球、300-500um微球CASE12015年2月1日2015年2月3日第六次TACE术术中用药：奥沙利铂100mg、THP60mg+LP10ml+直径100-300um微球、300-500um微球CASE12015年4月21日CASE12015年7月30日CASE12015年11月11日CASE12016年2月29日CASE1偶然?必然?CASE2患者，男性，68岁。因“体检发现右肝占位10天”入院。AFP阴性，肝功能CHILDA级。影像学提示右肝VII段3cm富血供占位，考虑HCC。2015年9月14日CASE22015年9月18日VII段直径为3cm左右富血供占位CASE22015年9月18日行TACE术，术中用药30mgHTP+5ml碘油+100-300um微球CASE22015年9月18日术后1月复查MRI提示肿瘤坏死完全，进一步行RFA。CASE3患者，男性，72岁。因“腹痛腹胀3天”入院。AFP阴性，肝功能CHILDA级。影像学提示左肝肿瘤破裂，考虑HCC。2015年11月24日CASE32015年11月24日行急诊TACE术，术中用药30mgHTP+6ml碘油+100-300um微球2.5*3mmcoil2枚CASE32015年12月26日术后1月复查CTCASE32016年2月27日术后5个月复查CTCASE4患者，女性，43岁。因“上腹部疼痛1周余”入院。AFP5467.6ng/ml，肝功能CHILDA级。影像学提示肝内多发肿瘤，考虑HCC。2016年1月17日CASE42016年1月20日肝内多发病灶CASE42016年1月22日TACE术，奥沙利铂100mg、THP20mg+碘油15ml，300-500um微球2016年2月23日TACE术，奥沙利铂100mg、THP20mg+碘油6ml，寻找侧枝循环，膈动脉弹簧圈部分阻断后栓塞AFP：481.6ng/mlCASE42016年3月29日复查CTCASE42016年5月17日复查MRIAFP：21ng/mlPAE精准栓塞，介入之道。