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第五章龋病牡医二院王禹锟学习目的第一节乳牙龋病的患病情况掌握儿童龋病的临床特点及诊治原则和要点第二节乳牙龋病的危害性熟悉儿童龋病的危害、流行特点及易感因素第三节治疗了解儿童龋的防治进展第四节年轻恒牙的龋病治疗掌握年轻恒牙的龋病治疗方法。第五节幼儿期龋病的预防及对家长的教育。掌握窝沟封闭方法熟悉幼儿期龋病的预防及对家长的教育第一节乳牙龋病的患病状况（石四箴等1983年上海）01020304050607080901001岁2岁3岁4岁5岁6岁7岁8岁9岁10岁11岁12岁13岁年龄患龋率%男女总计7岁最高(86.6%)15054名1～13岁儿童乳牙患龋率一、患龋状况5岁年龄组乳牙患龋状况报道年份患龋率（％）龋均城市农村合计城市农村合计199875.6978.2876.554.324.804.48200561.9070.2066.003.103.903.50第二次全国口腔健康流行病学调查（1998）第三次全国口腔健康流行病学调查（2005）好发牙位其次较少多见多见乳牙龋病的好发牙位，以上颌乳切牙、下颌乳磨牙多见，其次是上颌乳磨牙、上颌乳尖牙，下颌乳尖牙和下颌乳切牙较少。好发牙面不同年龄好发部位的特点1~2岁3~4岁4~5岁不同年龄乳牙龋病好发部位的特点。1-2岁时，主要发生于上颌乳前牙的唇面和邻面。3-4岁时，多发于乳磨牙合面的窝沟。4-5岁时，好发于乳磨牙的邻面。二、患龋类型及分类乳牙龋病的特殊类型。依据乳牙龋病的一些临床独特表现，赋予其一些专有的名称奶瓶龋（MilkBottleCaries，NursingBottleCaries)奶瓶龋：在上颌乳切牙唇面，由于长期用奶瓶人工喂养，瓶塞帖附于此处，奶瓶内易产酸发酵的饮料长时间作用于此牙面，而该乳牙处于萌出中或萌出不久，更易受酸而脱矿。主要发生于上颌乳切牙的唇面。奶瓶龋（MilkBottleCaries，NursingBottleCaries)定义：乳前牙唇面、邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环行龋，呈卷脱状,多见于冠中1/3至颈1/3处。环状龋的发生与局部食物易滞留、自洁作用差相关，但确切发病原因不明。环状龋环状龋围绕着上颌前牙牙冠颈1/3，环绕一圈为龋坏特点猖獗性龋（RampantCaries）定义：突然发生大范围快速的龋蚀，且常常累及临床上不好发龋病的牙位上，早期波及牙髓，引发牙髓感染的这一类龋病。病因：体弱多病、情绪紧张、传染性疾病后体质下降、全身系统疾病、喜食甜食。猖獗性龋（RampantCaries）临床上常见在同一个体的大多数乳牙，甚至全部乳牙在短时期内同时患龋，且在同一牙上亦有多个牙面患龋，牙冠很快被破坏，甚至成为残冠和残根。就如这病例，患儿3岁半已表现为“猖獗性龋”。婴幼儿龋（EarlyChildhoodCaries，ECC）六岁以下儿童所发生的上颌乳前牙、乳磨牙等多个龋齿现象，称为婴幼儿龋，有儿童早期龋病的含义。A型：上颌F或M单纯性龋B型：上颌F和M龋病敏感度较高C型：下颌F或下颌F和其他部位重度龋病ABC分类三、乳牙龋蚀的特点及易患龋的因素（一）乳牙龋蚀的特点1.患龋率高，发病时间早乳牙萌出不久即可患龋，发病时间早。这是出生才7、8个月的患儿乳牙正萌出中，已患龋（一）乳牙龋蚀的特点2.龋齿多发，龋坏范围广正如此病例所见，多个乳牙同时患龋，在一个牙上多个牙面也同时龋坏。（一）乳牙龋蚀的特点3.龋蚀发展速度快,4.自觉症状不明显龋蚀短时间内易转变为牙髓炎、根尖炎、残根、残冠。临床上常见因家长忽视，在发展成牙髓病或根尖周病时才去就诊。（一）乳牙龋蚀的特点5.修复性牙本质形成活跃龋蚀促使乳牙修复性牙本质的形成活跃，此防御机能有利于龋病的防治（二）乳牙易患龋的因素1.乳牙解剖形态和牙列的特点乳牙牙颈部明显缩窄，牙冠近颈部之1/3处隆起，邻牙之间为面的接触，合面的点隙裂沟以及牙列中的生理间隙等均易致食物滞留，且易成为不洁区。（二）乳牙易患龋的因素2.乳牙组织结构特点乳牙恒牙乳牙的釉质、牙本质薄，矿化度低，抗酸力弱。3.儿童饮食特点4.口腔自洁和清洁作用5.监护人的防龋意识菌斑染色剂显示的菌斑附着（二）乳牙易患龋的因素3.儿童的饮食多为软质食物，粘稠性强，含糖量高，易发酵产酸。4.口腔自洁和清洁作用差.由于儿童的睡眠时间长，口腔处于静止状态，唾液分泌减少，故自洁作用差，有利于细菌增殖，增加患龋机会。又因年龄幼小，不能很好的刷牙，食物、软垢易滞留在牙面上，成为龋病发生的重要因素之一。乳牙龋病的危害第二节乳牙龋病的危害。乳牙龋病对儿童口1.影响咀嚼功能乳牙因龋蚀致牙体缺损，涉及大部分乳磨牙时，咀嚼功能明显降低。一、局部影响2.对恒牙及恒牙列的影响一、局部影响乳牙龋发展成根尖周炎后，炎症影响继承恒牙牙胚，可使其釉质发育不全，即特纳牙。1）新生恒牙发生龋蚀2）特纳氏牙（TurnerTooth）一、局部影响3.引起恒牙萌出顺序异常乳牙根尖周炎致局部牙槽骨破坏、乳牙牙根吸收异常、残根滞留等使继承恒牙的萌出过早或过迟，影响恒牙萌出顺序和位置。一、局部影响4.引起恒牙萌出位置异常牙冠因龋缺损，近远中径减少，或因龋早失，为继承恒牙所占间隙缩小，该恒牙萌出时因间隙不足而发生位置异常，导致错合畸形。一、局部影响5.损伤口腔粘膜等软组织破损的牙冠可刺激局部唇颊的粘膜。慢性根尖周炎牙的根尖有时穿透牙龈粘膜外露于口腔内，使局部接触的软组织形成慢性创伤性溃疡。1.影响消化吸收功能，对颌面部和全身生长发育均有影响2.牙源性病灶感染：低热、风湿性关节炎、蛛网膜炎和肾炎等3.乳牙早失会影响正确发音，影响美观，进而对儿童身心发育造成负面影响二、全身影响乳牙龋病的治疗第三节乳牙龋病的治疗目的：终止龋蚀的发展，保护牙髓的正常活力，避免因龋而引起的并发症，恢复牙体形态和咀嚼功能，维持牙列完整，使乳牙能正常被替换，有利于颌骨的生长发育。一、药物处理1.适应证适用于龋蚀面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋药物处理并不能恢复牙体外形，仅起抑制龋蚀进展的作用。药物处理乳牙龋的方法是在无经济、技术条件作牙体修复治疗时的一种姑息措施，但在预防2.操作步骤修整外形清洁干燥牙面、隔湿涂药3.常用药物2%氟化钠溶液8%氟化亚锡溶液酸性氟磷酸盐溶液硝酸银溶液38%氟化氨银溶液10%氟化钼酸铵溶液氟保护漆1.银汞合金2.玻璃离子粘固剂3.复合树脂二、修复治疗1.银汞合金充填修复前修复后银汞材料要求较高的洞型制备，底平、壁直、点线角清晰。有较好的固位型和抗力型。Ⅰ类洞洞形制备乳磨牙Ⅰ类洞时，牙合面相隔的窝洞，若嵴完整，可分别形成各自的洞形。若嵴已受损应连成单一的洞形。颊面或舌面窝沟龋局限时，可形成圆形或椭圆形之洞形。若龋蚀扩展到牙合面沟时，应形成牙合颊或牙合舌复面洞形。Ⅰ类洞：由于乳磨牙合面之颊舌径短，所制备洞形的颊壁、舌壁不能过薄，否则易发生折裂。一般，颊壁与舌壁之间的距离，最好为颊、舌侧牙尖间距离之1/3～1/2。又因乳牙颈部明显收缩，若邻壁过薄亦易折裂，此时应作Ⅱ类洞修复。Ⅱ类洞Ⅱ类洞。若乳磨牙邻面龋位于接触点以下，且邻牙缺失或相邻牙之邻面亦有龋蚀，牙钻可以达到时，可制成单面洞形。洞形釉质之龈壁与轴壁成直角，龈壁牙本质处可稍斜向根方增加固位。当乳牙接触点、龈缘或龋蚀较近牙合面时，可制备成无台阶形复合Ⅱ类洞。Ⅱ类洞1/31/3洞形制备制备有台阶型的Ⅱ类复合洞，牙合面洞形制备的原则与Ⅰ类洞相同。鸠尾峡之宽度应为颊舌牙尖间距离的1/3左右。轴髓壁与牙合髓壁所形成的线角应修整成圆钝状，防止台阶的楔形力将充填体折断。由于乳磨牙牙颈部釉柱多为水平向，龈壁亦作成水平状。颊壁、舌壁与牙体邻面表面相交处以90度为理想角度，角度过大或过小易使该处之充填体或牙体发生折裂。Ⅱ类洞Ⅲ类洞洞形制备Ⅲ类洞。在单面洞时，若乳前牙邻面龋在邻牙缺失或生理间隙较大时，可制备成单面洞。洞之外形大致成三角形，轴壁沿牙面略圆凸，各壁与轴壁呈直角相交。近切端比近龈端部离牙髓腔近，应避免露髓。在单面洞操作困难时，若龋蚀近唇面或舌面时，可制备唇邻面或舌邻面复面洞形。Ⅴ类洞洞形制备Ⅴ类洞。制备乳牙Ⅴ类洞形时，在龈壁及牙合壁可稍作倒凹，近中壁及远中壁沿釉柱排列方向稍向外倾斜。固位型：1、牙合向固位：梯形固位、洞深2、水平向：鸠尾固位3、扣锁形去除感染软化牙本质的标准：1、牙本质的硬度2、牙本质的色泽：淡黄色-褐色3、涂药鉴别：二甲苯、龋蚀显示剂（酸性品红丙二醇）2.玻璃离子粘固剂充填玻璃离子粘固粉剂因其对牙髓的刺激性小，与牙体尤其和牙本质有一定的粘接力，能缓释氟抑制继发龋的发生，加之色泽协调美观、操作简单，应用于乳牙充填修复日益增多。适用于乳前牙Ⅰ类、Ⅲ类和Ⅴ类洞形，乳磨牙颊、舌面之Ⅰ类和Ⅴ类洞形。但玻璃离子的抗压强度和耐磨性不高，并具有吸水性高，脆性大，性能易受口腔环境影响等缺点。近年来，相继开发了具有较高强度、耐磨损的改良型玻璃离子，同时也是儿童“非创伤性修复治疗”的理想材料。玻璃离子粘固粉充填3.复合树脂充填修复前修复后在制备Ⅰ、Ⅱ类洞形时，以去除龋蚀及无基釉为原则，不强调固位形和抗力形。对Ⅲ、Ⅳ类洞形，为增加复合树脂与釉质的粘接面，可在唇面和舌面之洞缘作斜面。近牙髓的窝洞应在充填前作氢氧化钙间接盖髓。也可选用合适的玻璃离子粘固剂垫底。复合树脂充填乳前牙冠成形术乳前牙切端龋损或广泛性龋蚀时，可以选择大小合适的成品冠套辅助充填，以达到完美的目的。以Ⅳ类洞为例，介绍用复合树脂的冠成形修复法。先去除龋蚀组织，应用复合树脂材料对洞形的制备要求是尽可能保留正常的牙体组织。为增加复合树脂与釉质的粘接面，可在唇面或舌面之洞缘之牙面稍作斜面去除一些表面的釉质，但斜面不宜达切端，以免影响该处承受咬牙合压力的强度。清洗吹干窝洞与牙面，在深的窝洞近髓壁处，用氢氧化钙护髓。做酸处理，。由于乳牙表层釉质为无釉柱层，且有机质含量高，酸处理的时间是恒牙的2倍。冲洗、吹干。涂粘结剂，局部吹干。选择适合该牙牙冠大小之透明冠套，可参考对侧同名牙之牙冠大小。对选定之冠套予以修剪，并在远中切角处刺一小孔，可使多余树脂流出，减少气泡的产生。用注射器状充填器顺窝洞壁注入复合树脂，并在冠套内注入复合树脂，套在所修复的牙上，去除挤出于冠套外多余的复合树脂。三、嵌体修复法金属嵌体树脂嵌体适应证：乳磨牙Ⅰ类和Ⅱ类复合洞形。优点：1.恢复患牙的解剖形态。2.恢复理想的牙间接触点。3.修复体不易折裂，保持率高。4.修复后继发龋少。缺点：1.牙体制备时需去除的牙体组织多。2.金属嵌体颜色与牙体不协调。3.修复体与牙体的磨耗度不一。四、金属成品冠修复金属成品冠修复。对乳磨牙龋蚀范围广、涉及多牙面、牙体缺损多的患牙，可用金属成品冠修复，弥补了用其它充填材料因无固位、易折裂、脱落而造成无法修复的问题。适应证牙体组织缺损范围广牙颈部龋无法制备龈壁者一个牙患有多个牙面龋者釉质发育不全牙或部分冠折牙龋病活跃性强易发生继发龋者间隙保持器中作固位体者优点：缺点:1.牙体制备所去除的组织较少。2.较容易恢复牙冠的解剖外形和功能。3.操作比较简单。1.成品冠与牙颈部的密合度较差，难以准确恢复邻面和咬合关系。2.成品冠较薄易磨损。3.乳牙牙冠高度不足时，成品冠易脱落。成品冠选择牙体制备牙体制备：邻面制备时去除牙体组织约1mm，不能有悬突或肩台,使近中面和远中面近似相平行状，或使牙体呈轻微的圆锥状。制备颊舌面时，在牙体隆起处应较多切削，减少颈部倒凹。邻面与颊舌面相交的线角应圆钝。制备合面时均匀磨除约1-1.5mm,尤应削除合面嵴。合面与轴面的线角应圆钝。成品冠修整参照所制备牙的牙冠高度及颈缘曲线形态，剪除、修整成品冠的高度及颈缘，颈缘以达龈下0.5～1.0mm为妥。用各种冠钳调整合面的凹凸、恢复牙冠应有的隆起、缩紧牙颈部。橡皮轮抛光预成冠边缘。成品冠粘结用75%乙醇棉球消毒患牙和成品冠。可选用磷酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀或玻璃离子水门汀和树脂加强型水门汀等材料将冠粘固于患牙。由于患儿年龄幼小，粘固后宜为医师用拇指加强固定,以免患儿咬压时对合不正致使冠轴移位。硬固后去除多余黏结