、心肺复苏cpr

2019年CPR指南解读和个人体会背景《2019美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》《心肺复苏2019中国专家共识》195019601966封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准200020192019美国的PeterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人1985发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南心肺复苏的发展历史前言•心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(suddencardiacdeath，SCD)。•我国SCD的发生率为每年41．84／10万(0．04％)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD54．4万例。即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5％。心脏骤停分类1心室颤动VF（VentricularFibrillation）最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。心脏骤停分类2无脉室速PVT（PulselessVentricularTachycardia）心脏骤停分类3心搏停顿（Asystole）较常见（16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复苏成功率低。心脏骤停分类4无脉电活动PEA（pulselesselectricalactivity）心电机械分离极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难。心脏骤停的12个可逆病因•6个H：低氧血症、低血容量、酸中毒、低/高钾血症、低体温、（低血糖）。•6个T：中毒、心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞、冠脉事件、（创伤）。6个H6个T心肺复苏基本流程•成人基础生命支持和心肺复苏质量非专业施救者心肺复苏医护人员BLS•心肺复苏的替代技术和辅助装置•成人高级心血管生命支持•心脏骤停后救治•急性冠脉综合征心肺复苏CPR心肺复苏（Cardio-PulmonaryResuscitationCPR）是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施，主要包括：1、基础生命支持(basiclifesupport，BLS)2、高级心血管生命支持(advancedcardiovascularlifesupport，ACLS)基础生命支持BLS•BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器／AED除颤高级心血管生命支持ACLS•指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，建立更为有效的通气和血运循环，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。3时间就是生命！心脏骤停的严重后果以分秒来计算：●3～5秒：黑蒙●5～10秒：昏厥●15秒左右：Adams-Stokes综合征发作●10～20秒：意识丧失●30～60秒：瞳孔散大●60秒：呼吸渐停止●1～2分钟：瞳孔固定、二便失禁●3分钟：开始出现脑水肿●6分钟：开始出现脑细胞死亡●8分钟：“脑死亡”●心肺复苏的——“黄金8分钟”CPR开始的时间CPR成功率1分钟＞90％4分钟内60％6分钟内40％8分钟内20％10分钟内0％心肺复苏术CPR每延长1分钟施救，成活率就下降10%！重点更新！•1.AHA成人生存链一分为二：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系；•2.手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够发挥重要作用；•3.以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。院外急救体系•院外成人生存链的关键环节和2019年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持（BLS）流程。院外心脏骤停老太太敢不敢扶？•国内院前心脏骤停生存率极低（2%以下）•正是因为我们在前三个环节极度缺乏，不认识心脏骤停、不会不敢心肺复苏、社区或公众场所没有AED可以使用•只是拨打电话后等候急救车，其实就是等死的过程！！！手机•成人基础生命支持流程有所改变•手机免提功能可以在不中断按压的情况下完成拨打急救电话启动紧急反应系统。•当手机已经成为每个人身体的一部分，永远保持最后一点电量可能成为救命的关键。公共场所除颤计划•公共场所除颤计划在发达国家推行多年，取得显著效果。•国内公众场所AED配置计划逐渐出现。上海、南京已经有部分场所开始配置，马拉松赛道AED移动急救员日益成为标配。•未来国内必将出现AED需求井喷局面。基础生命支持（BasicLifesupport，BLS）的程序5、口对口人工呼吸2、呼救4、疏通气道口对鼻人工呼吸仰头抬颏3、放平患者，心脏按压1、判断CPR的技术包含了三种基本的急救技巧胸外按压(Compression)开放气道(Airway)人工呼吸(Breathing)心肺复苏术CPR资料源于2019年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南基础生命支持（BasicLifesupport，BLS）的程序C、胸外心脏按压（compression）单人复苏30:2双人复苏30:2按压时，肘应伸直，依靠肩和背部力量按压和放松时间大致相等心脏按压部位确定法•胸骨下1／2中部继续强调高质量的心肺复苏u按压频率100-120次/分u(ClassIIa,LOEC-LD).u保证按压后胸部回弹，手离胸壁u更强调尽可能减少按压的中断u(ClassI,LOEC-LD)u按压目标比例至少为60%u(ClassIIb,LOEC-LD).u避免过度通气u双人按压时，每2min换人u成人胸骨按下5-6厘米；(ClassI,LOEC-LD)u儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一u儿童大约为5厘米婴儿大约为4厘米BLS的程序A、保持呼吸道通畅（Airway）B、人工呼吸（Breathing）口对口／鼻:连续吹2口气,缓慢吹气，每次持续＞1秒有效指征：胸廓有起伏即可有高级气道、双人施救时：8-10次／min通气时不中止按压。仰头抬颏法托颌法简化的成人BLS流程(非专业人员）专业人员BLS整体流程人工通气分析心律胸外按压（30：2）AED到达电击一次后继续5个周期CPR继续5个周期CPR没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）启动EMS，取AED自主循环恢复，复苏成功可以除颤不可除颤高级心血管生命支持ACLSBLS医务人员成人心脏骤停流程图——2019更新高级心血管生命支持ACLS•气道建立：气囊-面罩、气管插管等•气道管理和通气潮气量控制在500-600ml（6-7ml/kg）呼吸频率在8-10次/分短时间提供100%的氧气心脏电复律•心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。•通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。•用于转复各种快速心律时称为电复律。•用于消除心室颤动时称为电除颤。分类根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步•⑴同步电复律：•⑵非同步电复律：电复律/除颤能量选择电复律类型心律失常类型单相波能量（焦耳）双向波能量（焦耳）同步房颤200120—200房扑阵发性室上速50-10050-100单型性室速100100非同步多型性室速360150-200室颤和室扑360150-200单相除颤电流方向图双相除颤电流方向图自动体外除颤仪（AED）电击除颤（defibrillation）除颤时机:室颤、无脉性室速、多形性心动过速电极位置：四个电极片位置（前-侧、前-后、前-左肩胛、前-右肩胛）对于治疗心房或心室心律失常的效果相同非同步：仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟电极板位置•除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低7~10%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。•早期除颤（1分钟内）成功率97%。•如果将电极片放在距离起搏器或植入式心律转复除颤器装置至少8厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。电击除颤（defibrillation）高级心血管生命支持ACLS•CPR标准用药室颤肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次+胺碘酮首剂为300mg,可重复150mg，或利多卡因1.0-1.5mg／kg,每5-10分钟可再用O.5O-0.75mg／kg静脉注射，直到最大量为3mg／kg高级心血管生命支持ACLS•CPR标准用药心室停搏与电机械分离肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次高级心血管生命支持ACLS•碳酸氢钠•不常规使用碳酸氢钠。•当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用。•溶栓治疗•溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓治疗。•心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗。复苏后综合管理心脏停止后监护ADBCE预防及治疗MODS，避免过度通气与氧过剩移送至ICU加强监护维持心肺功能及重要器官血流灌注控制体温以达到最理想的神经系统复原对ACS及其它可逆因素的辨识与治疗􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫􁍫本版指南更新提供了一个审视救治体系的新视角，区分了院内心脏骤停(IHCA)和院外心脏骤停(OHCA)，将AHA成人生存链分为两链：院内救治体系和院外救治体系。对于院外的非专业施救者，指南强调识别心脏骤停征象、及时打急救电话并立即开始徒手心肺复苏并给予除颤（即公共场所除颤）。目前我国群众对于心肺复苏的知识严重缺乏，不认识心脏骤停、不会操作心肺复苏及使用自动体外除颤器(AED)，只是拨打求救电话等候急救车，使得国内院前心脏骤停的生存率极低(2%以下)，因此在国内社区与学校加强这方面知识的培训与普及是十分必要的。成人心肺复苏质量：非专业施救者心肺复苏非专业施救者心肺复苏•《指南》建议中，有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容：•（1）院外成人生存链的关键环节和2019年相同，继续强调简化后的成人基础生命支持（BLS）流程。•（2）成人基础生命支持流程有所改变，表现在施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应，如通过手机。•（3）建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤方案。•（4）鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。•（5）进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）。•（6）确定了单一施救者的施救顺序：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C），以减少首次按压的时间延迟。单一施救者开始心肺复苏时应进行30次胸外按压后做2次人工呼吸。•（7）继续强调了高质量心肺复苏的特点：以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。•（8）建议的胸外按压速率是100~120次/分（此前为“至少”100次/分）。•（9）建议的成人胸外按压幅度是至少5cm，但不超过6cm。•（10）如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可由旁观者给予纳洛酮。•这些变更是为了简化对非专业施救者的培训，并强调对突发心脏骤停患者进行早期胸外按压的重要性。调度员识别濒死喘息•为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应询问患者是否失去反应，以及患者的呼吸质量（是否正常）。如果患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常，施救者和调度员应该假设患者发生了心脏骤停。调度员应学习通过各种临床症状和描述，识别无反应状态，呼吸不正常及濒死喘息。这项对2019版《指南》的变更，强调了急救调度员在帮助非专业施救者识