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.皮肤科诊疗常规第一节头癣【病史采集】1.发病情况:初起有无丘疹、脓疱、黄痂、白色鳞屑，有无断发、化脓及疤痕。2.自觉症状:痒感程度。3.治疗经过:尤其是抗真菌药疗效的观察。4.接触史或流行史:托儿所、学校有无头癣患者，家中有无患癣的猫狗等家畜。【体格检查】皮肤科情况：1.头皮损害：黄癣初为丘疹、脓疱，继为黄癣痂，留下萎缩性疤痕。白癣初为白色鳞屑母斑，周围继发小的卫星样损害，常并发脓癣。黑点癣为散在的白色鳞屑斑。2.头发损害：黄癣发干枯、细黄、弯曲、参差不齐，发际处一般不受侵犯。白癣为片状高位断发常有菌鞘。黑点癣为片状低位断发，外观如小黑点。【实验室检查】1.直接镜检：黄癣为病发内气泡与真菌菌丝，白癣为病发外密集真菌孢子，黑点癣为病发内成串关节孢子。2.真菌培养：黄癣为许兰氏黄癣菌，白癣为铁锈色小孢子菌或羊毛状小孢子菌，黑点癣为紫色毛癣菌或断发毛癣菌。3.滤过紫外线灯：黄癣病发呈暗绿色荧光，白癣病发呈亮绿色荧光，黑点癣无荧光。【诊断和鉴别诊断】根据头皮及病发的典型改变，真菌直接镜检及滤过紫外线灯检查，一般不难诊断。可疑病例，真菌培养阳性，可以做出诊断。应与石棉状糠疹、头部银屑病、湿疹、脂溢性皮炎等病相鉴别。【治疗原则】一般治疗：（1）剃头：每周剃头1次，共8次，去除带菌的头发。（2）洗头：每日用温水肥皂、2%酮康唑洗剂、硫化硒洗剂洗头2次，连续8周。（3）消毒：对患者的衣、帽、毛巾及护发、理发用具等应每周煮沸或用其他方法消毒1次。2.外用药：外搽1%联苯苄唑霜、2%酮康唑霜、1%特比奈芬霜、3%咪康唑霜、5%～10%硫磺软膏、5%水杨酸软膏等，每日2次，共8周。3.内服药：（1）首选灰黄霉素：15～20mg/Kg.d，黄癣连服10天，白癣、黑点癣连服14天。（2）特比奈芬：体重小于20Kg者，每日62.5mg，共4周；体重20-40Kg者，每日125mg，共4周；体重大于40Kg者，每日250mg，共4周。（3）伊曲康唑：200mg/d，15-30天为一疗程。（4）脓癣的治疗：口服灰黄霉素如前述，早期损害，可以短期合并应用小剂量皮质类固醇激素和有效抗生素，外用抗真菌药液或霜剂，避免切开排脓。【疗效及出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情明显改善者可出院继续服药，随访。临床治愈：临床症状全部消失，真菌镜检及培养阴性。好转：临床症状50%以上或全部消失，真菌镜检或培养阳性。.无效：临床症状改善不足50%，真菌镜检或培养阳性。第二节脓疱病【病史采集】发病年龄：好发于儿童。流行季节：夏秋季。好发部位：颜面、咽、鼻孔周围、四肢等暴露部位。发病及播散：均较急。接触史：常有接触史，且有接触传染和自身接种的特点，或先有瘙痒性皮肤病，如痱子、湿疹等。自觉症状：是否有瘙痒、发热、畏寒等。【体格检查】皮肤科情况：为成群分布的黄豆大或更大的脓疱，或初起为水疱，迅速浑浊化脓，周围有炎性红晕，疱壁薄，易破损，破后露出红色糜烂面，干燥后形成黄色结痂，愈后无疤痕。皮疹附近的近卫淋巴结肿大、压痛。【实验室检查】轻症病人血象无变化，皮疹广泛，伴有发热者白细胞总数及中性粒细胞增高。脓液培养可检出金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。【诊断与鉴别诊断】根据多见于儿童，流行于夏秋季，好发于暴露部位，有接触传染和自身接种的特点。损害以脓疱与脓痂为主，再结合各型脓疱的特征，脓液检查发现细菌等，易于诊断。应与水痘及丘疹性荨麻疹相鉴别。【治疗原则】保持皮肤清洁卫生，避免搔抓或摩擦，及时治疗瘙痒性皮肤病。患儿应隔离，防止接触传染，己污染的衣服用具应进行消毒处理。对皮损广泛，伴有发热或淋巴结炎者，可给予磺胺药或抗生素。中医药治疗以清热解毒为主，可选用五味消毒饮、清暑汤、黄连解毒汤等加减。局部治疗：原则为杀菌、消炎、收敛、干燥，防止进一步扩散。可用0.1%雷凡诺尔溶液或0.02％呋喃西林溶液清洗或湿敷。并可选用10％鱼石脂软膏、百多邦软膏以及红霉素、新霉素软膏等外涂。对大疱或脓痂应吸干脓液，再用上述药物清洗或湿敷，亦可外搽硫磺炉甘石洗剂、2%龙胆紫溶液等。对重症新生儿脓疱病，必要时可采用暴露疗法。【疗效及出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院，定期复诊。临床治愈：皮损全部消退，症状消失。好转：皮损大部分消退，症状明显改善。无效：症状和体征与治疗前无变化或变化不大。.第三节丹毒【病史采集】水肿性红斑：发病部位、时间，皮损扩大缓急。患处自觉症状：有无紧张、灼热、疼痛感。前驱症状：有无畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐。既往史：有无丹毒、营养不良、肾性水肿及酗酒。治疗经过：尤其是抗菌药物疗效的观察。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：水肿性红斑境界清楚，表面紧张灼热，损害上有水疱、脓疱、皮肤坏疽、皮肤损害周边岛屿状蔓延，局部淋巴结肿大，患处附近有无足癣、鼻部感染病灶及外伤等。【实验室检查】外周血白细胞总数及嗜中性白细胞增多。皮肤病理：真皮有高度水肿，血管及淋巴管扩大，真皮内有弥漫的以嗜中性白细胞为主的炎症细胞浸润，且多见于扩张的淋巴管内。【诊断和鉴别诊断】根据发病急骤，境界清楚，表面紧张灼热的水肿性红斑，以及伴有畏寒、发热等全身症状，并有足癣、鼻部感染病灶或局部有外伤，以及局部淋巴结肿大，诊断不难。对疑诊病例作如下检查：外周血常规，组织活检，有助诊断。应与接触性皮炎、虫咬皮炎、蜂窝组织炎、外伤感染等相鉴别。【治疗原则】全身治疗：首选青霉素，一般用药2～3天后，体温常能恢复正常，需持续用药2周左右。磺胺类药、阿奇霉素、罗红霉素、强力霉素、林可霉素亦能取得较好的疗效。局部治疗：治疗患肢，可用0.1%雷凡诺尔溶液或马齿苋液冷敷。中医药治疗：以清热、凉血、泻火、解毒为治则，一般可用黄连解毒汤加减。对症处理：发热、头痛可用解热止痛药。【疗效及出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院，定期复诊。临床治愈：皮损全部消退，症状全部消失。好转：皮损大部分消退，症状明显好转。无效：症状和体征与治疗前无变化或变化不大。第四节带状疱疹【病史采集】1.春秋季节，成人多见。2.患部皮肤灼热感或神经痛。3.成簇水疱，沿某一周围神经分布，排列成带状，单侧性。4.好发部位为肋间神经、颈部神经、三叉神经及腰骶部神经支配区皮肤。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：簇集性水疱，疱壁紧张，疱周有红晕，数群水疱沿神经带状分布，各群水疱间皮肤正常。可因疱壁破溃形成糜烂或继发性化脓感染。患部附近近卫淋巴结常肿大。.【实验室检查】泛发性带状疱疹有较明显全身反应者血中淋巴细胞及单核细胞增多。耳部带状疱疹有脑膜刺激症状者常有脑脊液异常。【诊断及鉴别诊断】根据成簇水疱，沿神经分布，排列成带状，单侧性及有明显神经痛等特点，诊断不难。当疱疹尚未出现之前或表现为顿挫性带状疱疹时，可能将神经痛疑为其他疾病，需加注意。应与单纯疱疹、肋间神经痛等相鉴别。【治疗原则】抗病毒、消炎、止痛、局部保护、防止继发感染。1.一般治疗：给予止痛镇静药如阿米替林、强痛定、立痛定、阿斯匹林等，赛庚啶亦可减轻疼痛。2.全身治疗：（1）无环鸟苷或法昔洛韦早期应用可抑制病毒及阻止其播散。（2）阿糖腺苷每日15mg／Kg，静注10天，早期应用可减少急性痛和后遗神经痛，加速痊愈。（3）干扰素早期应用可作为高危病人活动性感染的辅助治疗。（4）疱疹净滴剂或软膏用于眼部病变。（5）聚肌胞2ml肌注，隔日1次，可缩短病程。（6）胸腺素注射液可缩短病程，提高细胞免疫功能。（7）维生素B1、维生素B6、维生素Bl2等内服或注射。亦可采用吗啉呱、转移因子等。（8）激素有人主张老年患者应用强的松，可减轻炎症，减少带状疱疹后遗神经痛。（9）中医中药治疗。（10）其他治疗如针刺治疗、音频电疗、He-Ne激光照射等。3.局部治疗：以消炎、干燥、收敛、防止继发感染为原则。可用炉甘石洗剂外搽或外用2％龙胆紫溶液等。【疗效及出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院，定期复诊。若伴带状疱疹后遗神经痛，可转疼痛专科门诊诊治。1.临床治愈：皮损及疼痛全部消退，一般情况正常。2.好转：皮损大部分消退，无新发水疱，疼痛明显好转。3.无效：症状和体征与治疗前无变化或变化不大。.变态反应性皮肤病第一节湿疹【病史采集】1．急性湿疹：表现为泛发性及多形性皮疹，皮损对称分布，多见于面、耳、手足、前臂、小腿等外露部位，严重时可扩展至全身。瘙痒剧烈，有灼热感，可阵发加重，尤以晚间为甚，影响睡眠及工作。2．亚急性湿疹：湿疹在急性发作后，红肿、渗出减轻，皮损逐渐愈合，瘙痒及病情渐好转。有的可因再次暴露于致敏原、新的刺激或处理不当及搔抓过度再呈急性发作。可时轻时重，经久不愈将发展为慢性。3．慢性湿疹：常由急性、亚急性湿疹迁延而成，时轻时重，延续数月或更久。好发于手、足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴及肛门等处，多对称发病。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：1．急性期湿疹：常在红斑基础上有针尖到粟粒大小的丘疹、丘疱疹，严重时有小水疱，常融合成片，境界不清楚。损害的外周，上述多形性皮疹逐渐稀疏，瘙痒较严重时，可因搔抓形成糜烂并有浆液性渗出及结痂，如继发感染可形成脓疱、脓液，相应浅表淋巴结可肿大。2．亚急性湿疹：可有丘疹及少量丘疱疹，呈暗红色，水疱和糜烂逐渐愈合，可有鳞屑。3．慢性湿疹：有散在红斑或皮肤瘙痒所致抓痕，久之患部皮肤肥厚，表面粗糙，呈苔藓样变，有色素沉着或部分色素减退区和鳞屑等。由于发病部位不同，表现也有所异。如手部湿疹、肘部湿疹、乳房湿疹、外阴、阴囊和肛门湿疹、小腿湿疹等。另外还有一些特殊类型湿疹，如钱币状湿疹、汗疱症等。【实验室检查】怀疑有接触因素者，应做斑贴试验寻找过敏原。【诊断和鉴别诊断】根据急性期皮损原发疹的多形性、易有渗出液、瘙痒剧烈，对称发作及慢性期的浸润、肥厚等特征诊断不难，但要分清类型。急性湿疹需与接触性皮炎鉴别，慢性湿疹需与神经性皮炎鉴别，手足湿疹需与手足癣鉴别。【治疗原则】一般防治原则：（1）尽可能寻找疾病发生原因，对患者的工作环境、生活习惯、饮食嗜好及思想情绪作深入了解，查找患者有无慢性病灶及内脏器官疾病。（2）避免各种外界刺激如热水、暴力搔抓、过度洗拭等。（3）避免易致敏和刺激的食物，如鱼、虾、浓茶、咖啡、酒类等。内用疗法：可选用抗组胺类药、镇静安定剂。急性期可用钙剂、维生素C、硫代硫酸钠静脉注射，对用各种疗法效果不明显的急性泛发性患者短期应用皮质类固醇。局部疗法：（1）急性湿疹；无渗出时可用炉甘石洗剂，渗出多时用3%硼酸溶液冷湿敷，渗液减少后可选用含皮质激素的霜剂与湿敷交替使用。（2）亚急性湿疹：一般常选用糠馏油、黑豆馏油和皮质类固醇激素软膏或氧化锌糊剂。（3）慢性湿疹：常用皮质类固醇类软膏、霜剂或肤疾宁硬膏。皮损明显肥厚者可用液氮冷冻疗法等。.【疗效及出院标准】临床治愈：症状消失、皮损消退。好转：症状、体征明显好转，病情减轻。无效：症状、体征与治疗前无变化。凡达到临床治愈或好转、病情稳定者可出院。第二节接触性皮炎【病史采集】有刺激物接触史。经过一定潜伏期后，急性发作。皮损多见于暴露部位和接触部位。自觉瘙痒和烧灼感，重者有疼痛感。病程自限，病因去除后，若处理得当，约1～2周痊愈。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：皮损的部位以面、颈、手背、腕、前臂等暴露部位多见，或者局限于接触部位，于接触物的大小形状多一致，境界清楚。如接触物为气体、挥发性物质或粉尘，则皮炎先发生于暴露部位，并易扩散全身。【实验室检查】确定可疑致敏物，可行斑贴试验，一般在急性炎症消退2周后或慢性炎症静止期以及停用抗组胺药1—2周后进行。【诊断和鉴别诊断】根据接触史，在接触部位发病，皮疹倾向于单一形态，境界清楚，去除病因后，皮疹较快消退，斑贴试验阳性等情况，作出诊断应不难。应与急性湿疹鉴别，面部接触性皮炎有时应与急性丹毒鉴别，足部接触性皮炎应与足癣鉴别。【治疗原则】尽快去除病因，避免再次接触。外用药以消炎、止痒、预防感染为主。内用治疗一般可用抗组胺类药，皮损较重或广泛时可短期应用皮质类固醇，有感染者加用抗生素。脱敏疗法，适用于不能脱离变应原者，