新生儿危重症的识别

危重新生儿的识别漳州市医院儿科黄仲玲如今，随着NICU的发展，我们已经抢救了许多危重新生儿，但因为临床工作量大、人员相对缺乏，使我们对危重新生儿的识别有时不够及时，从而延误了抢救的最佳时机，今天我和大家一起探讨如何识别危重新生儿。目前我国新生儿死亡的前六位死因分别为1、新生儿窒息及其并发症2、呼吸系统的疾病3、感染4、严重先天畸形5、产伤（颅内出血）6、硬肿症下面我就我们NICU常见的几个危重症的疾病与大家探讨如何识别：一、新生儿窒息新生儿窒息1、肤色、肌张力、反射、心率、呼吸。需要准备辐射抢救台、吸氧、吸痰、监护等装置等待患儿的到来。患儿入院时，首先是护士先接触到患儿，所以要求每位护士都要有初步的判断，如肤色是否发绀或苍白，神志是否清楚、是否有呼吸或气促等等，这需要几秒钟就应该判断出来。如需抢救，就要先做好称体重、测血压、血氧、血糖、吸痰、备好面罩、氧气。这些是入院时的紧急处理，接下来是医生的进一步抢救。新生儿窒息2、窒息的患儿如果入院时病情相对稳定，但入院后病情出现进展恶化，这时我们需要注意观察，观察的内容包括前囟、肌张力、肤色、瞳孔、尿量。识别如果患儿出现尖叫、哭闹不安或昏迷，我们就要查看囟门是否紧、肤色是否变苍白，如果有可能提示颅内出血，行CT明确。患儿出现四肢划动、凝视、抽搐，往往提示HIE或颅内出血。识别如果患儿监护仪出现血氧的报警，我们首先看患儿是否有肢体抽搐或强直或凝视，呼吸是否停止，同时要看监护仪上的心率的变化，如果心率没有变化，而血氧下降，往往提示抽搐引起的发绀，若心率下降，支持呼吸暂停，如果没看到心率是否变化，可查看瞳孔，如果是抽搐瞳孔会变大。识别如何判断HIE患儿的神志：意识障碍包括嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。通过瞳孔、眼球运动、肌张力、呼吸判断。如果患儿受刺激时无反应，伴呼吸不规则、肌张力低，我们可以判断意识障碍，具体程度要根据上述四项来判断。二、新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病：常见的高危因素包括早产、双胎之小、男婴、有肺透的兄弟姐妹、母亲糖尿病，表现为生后6小时内进行性呼吸困难，胸片可协助诊断。今天我们主要讲一个肺透的小早产，行呼吸机治疗期间如果出现血氧饱和度不稳定，我们需从那些方面观察及判断。识别行呼吸机治疗时突发发绀，最常见原因包括堵管、脱管、呼吸机故障、气胸、肺出血。1）痰堵时患儿呼吸费力，听诊肺部大量痰鸣音，这时就要先吸痰。如管端痰痂堵管可出现高调的呼吸音。2）脱管：气管导管的胶布松动或患儿出现哭声，都提示脱管。3）呼吸机故障：管路是否脱落、呼吸机管道水是否逆流或是否提示报警、什么样的报警。识别4）气胸：观察胸廓是否不对称，有无一侧胸廓饱满，呼吸音是否不对称，行胸片可诊断。5）肺出血：一般患儿较烦躁、全身苍白、发绀，肺部罗音增多，行吸痰，如果气管内吸出鲜血，可诊断。6）PDA。识别早产儿可能进展为NRDS的早期识别：哭闹或翻动时出现呻吟声；呼吸暂停；血氧饱和度呈下降趋势；皮肤颜色由红润转苍白、发绀、循环不良三、新生儿胎粪吸入综合征及PPHN新生儿胎粪吸入综合征所谓胎粪吸入综合征就是吸入胎粪引起呼吸情况的异常，金标准是气管内吸出胎粪样物。新生儿胎粪吸入综合征羊水污染患儿需不需要行气管内胎粪吸引：患儿有无活力的判断。胎粪吸入的患儿均应行气管内胎粪吸引。识别呼吸、肤色、哭声-----MAS-----PPHN/气胸反应情况-----HIE识别MAS：痰鸣、气促、发绀，可呈进行性加重，胸廓饱满，双肺罗音，胸片表现。识别如果合并气胸，胸廓是否膨隆、呼吸音是否对称，行胸片明确。如果合并PPHN，出现持续性低氧血症即发绀，测上下肢的血氧差异大于10%，可初步诊断，心脏彩超测肺动脉压力，予进一步明确诊断。鉴别先天性心脏病，右向左分流如大动脉转位等，这时听心脏是否有杂音，胸片心脏的大小如何、心脏彩超等等。四、新生儿休克新生儿休克包括窒息性、感染性、低血容量性、心源性。足月儿血压小于50mmg，早产儿小于40mmHg。识别如果患儿入院时全身发绀、四肢冰冷、紫花纹明显、肌张力低、皮肤苍白、心率低于100或高于160，脉搏细弱、尿量少，首先考虑休克，先测血压，如果血压低或测不出来，就应该先建立静脉路，予扩容处理。至于是哪种类型的休克需要进一步判断。识别例如巴国群之女，入院时全身苍白、呕血、尿量少、血压测不出，因有丢失血容量的病史，故考虑失血性休克，最主要的治疗就是扩容、补充血容量。识别在抢救消化道大出血的患儿，我们首先需要判断患儿是呕血还是咯血，呕血是消化道来源，咯血是肺出血。呕血有呕的动作，而咯血往往伴有发绀，直接判断可用喉镜证实；其次判断如果为呕血，需要观察全身其他部位是否出血，比如颅内、皮下出血点等，从而判断属全身出血还是局部出血；识别接下来就需要观察呕吐物的颜色、量、腹部的体征、大便的情况。如果呕吐物为鲜红色血，提示胃内可能仍有活动性出血，如果颜色慢慢转淡、量逐步减少，提示可能停止。这时需要观察大便，如果出血量较大时大便可能为鲜红色，这时不好判断是否存在下消化道出血，但颜色逐步变为暗红色提示上，如果持续鲜红色血，可能提示下出血。如果腹胀明显，肠鸣音消失，往往提示新生儿坏死性小肠结肠炎五、新生儿感染六、先天性畸形七、极低出生体重儿对于极低出生体重儿喂养中如果出现以下情况，需如何判断：判断1、血氧不稳定：判断是周期样呼吸或呼吸暂停、喂养时出现发绀（吸吮与吞咽可能不协调或胃食管返流）。处理：如果出现呼吸暂停，需要刺激恢复，如果不能恢复，要用面罩或应用氨茶碱，反复呼吸暂停，用CPAP。如果喂养时出现发绀，需要查看奶嘴是否过大，必要时暂停喂奶，改鼻饲。如果胃食管返流，就要注意体位，头高30度，喂完后需要拍后背。判断2、患儿如果出现拒乳、体温不稳定、肤色转暗、黄疸加重、体重不增、反应差、血糖不稳定，这时需要注意是否出现院内感染。3、如果患儿腹胀、拒乳，观察腹部体征，一般新生儿无典型的腹膜炎的体征如压痛、反跳痛、腹肌紧张。如果患儿腹胀明显，腹壁透亮、发红，肠鸣音少时，提示腹膜炎体征，有可能出现NEC或穿孔。八、胆红素脑病