第十八章-胃肠道功能障碍

临床医学专业八年制卫生部规划教材《病理生理学》第2版第十八章胃肠道功能障碍(gastrointestinaldysfunction)胃肠道的结构（structureofthegastrointestinaltract）消化系统组成简单复习一下胃肠道的正常结构和功能黏膜黏膜下层黏膜下神经丛环形肌层肌间神经丛纵形肌层肠壁组织结构胃肠道的功能（functionsofthegastrointestinaltract）功能：Digestion（消化）Absorption（吸收）Evacuation（排泄）Defense（防御）Secretion（分泌）小肠的消化吸收模式图①乳糖酶、淀粉酶、蔗糖酶；②胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胃蛋白酶；③羧肽酶A、羧肽酶B微管泡网胞内小管膜微绒毛静止状态激活状态组胺乙酰胆碱胃泌素胃腔组织间隙胃酸分泌及其调节第一节原因和发生机制•胃肠功能不全（gastrointestinaldysfunction):致病因素通过损害胃肠道结构和调节机制，引起胃肠道的消化、吸收、排泄、屏障和分泌功能中的一种或多种功能异常。•特点：发病率高，经济负担重胃肠功能不全病人发病率与就诊率的关系•分类:DisordersofGastrointestinalMotility（胃肠动力异常）MaldigestionandMalabsorption（消化吸收不良）BarrierDysfunction（屏障功能障碍）SecretionDysfunction（分泌功能障碍）一、胃肠动力障碍（一）肌源性因素各种病因引起胃肠壁平滑肌及其周围细胞的结构和功能异常均可导致胃肠动力障碍。平滑肌变性、凋亡、坏死纤维组织增生、淀粉样变性、水肿、炎症细胞浸润平滑肌细胞间的细胞连接破坏平滑肌细胞的排列紊乱平滑肌收缩力减弱、数量减少平滑肌细胞收缩的传导效率下降无效收缩平滑肌细胞的细胞的收缩力相互抵消胃肠动力障碍肌源性因素引起胃肠动力下降的机制（二）神经源性因素外源性神经和内源性神经丛病变与功能紊乱功能亢进功能减弱腹泻便秘感觉神经元肌细胞中间神经元运动神经元（交感、副交感）外来神经元节前神经节后神经迷走神经或骨盆神经椎前节节前神经节前神经胃肠外来神经副交感交感黏膜的化学或者物理刺激↑平滑肌的牵张或者压力刺激↑副交感神经↑交感神经↓感觉神经↑感觉神经↑舒张↓收缩↑中间神经元中间神经元内脏-内脏反射引起胃肠动力增强的机制（三）体液因素许多激素可影响胃肠运动胃肠运动增强：胃泌素、胃动素和神经加压素等分泌增多胃肠运动减弱：促胰液素、抑胃肽、胆囊收缩素、生长抑素、血管活性肠肽等分泌增多（四）机械因素•胃肠道内固形物、肿瘤、液体、气体增多或减少除通过胃肠道反射影响胃肠道动力。•异物、肿瘤、肠系膜粘连、肠套叠通过机械阻塞或者肠管变形使有效胃肠道通道狭窄甚至闭塞，影响胃肠道排空。二、消化吸收不良正常吸收功能胃肠消化肠黏膜吸收面的功能结构正常的淋巴、血液正常的胃肠运动正常吸收功能的条件依赖（一）消化障碍1．唾液分泌减少淀粉酶和舌脂解酶减少2．胃分泌液改变胃酸、胃蛋白酶减少3．胰腺功能障碍胰酶减少胰液中的主要消化酶及其作用酶的种类生理作用蛋白水解酶胰蛋白酶原水解碱性氨基酸羧基所组成的肽键糜蛋白酶原水解芳香族氨基酸羧基所组成的肽键弹性蛋白酶原水解中性脂肪族氨基酸羧基的肽键羧基肽酶原A水解中性氨基酸作为羧基末端的多肽羧基肽酶原B水解碱性氨基酸作为羧基末端的多肽淀粉水解酶-淀粉酶水解淀粉为糊精、麦芽糖和麦芽寡糖脂肪水解酶胰脂肪酶水解甘油酯为甘油，脂肪酸和甘油一酯磷脂酶原A2水解磷脂为甘油，脂肪酸和磷酸盐胆固醇酯酶水解胆固醇酯为胆固醇和脂肪酸核酸水解酶核糖核酸酶水解RNA为单核苷酸脱氧核糖核酸酶水解DNA为单核苷酸4．肠内胆盐缺乏胆盐：是胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合的钠盐或钾盐。胆盐减少主要影响脂溶性物质的消化和吸收。胆盐微胶粒示意图胆盐运输、吸收示意图5．寡糖酶缺乏症普遍性寡糖酶缺乏、低乳糖酶6.食物成分反常胃肠内难溶解的化合物形成7.运动障碍运动增强、运动减弱（二）吸收障碍1.小肠运动障碍过快：食糜通过太快过慢：细菌过度生长，分解结合胆盐2.小肠的吸收面的结构功能破坏手术切除，肠黏膜病变等导致吸收面积减少3.肠的淋巴、血流不足淋巴发育不良、淋巴管阻塞性病变导致脂肪及溶性物质吸收不良肠黏膜缺血、淤血→上皮损伤→吸收障碍三、胃肠道屏障功能障碍（gutbarrierdysfunction）定义：胃肠道的机械、生物、化学及免疫屏障功能受损，导致胃肠道的自我修复、抗损伤以及阻碍各种未经消化的或者有害物质进入机体的能力下降的现象。分类：机械、化学、生物、免疫屏障功能下降肠道屏障示意图肠道屏障的分类、组成及功能（一）肠道机械屏障功能障碍1．非感染性炎症：缺血再灌注损伤、免疫性炎症2．感染性炎症：长期幽门螺杆菌感染、细菌毒素、病毒感染3．胃肠黏膜细胞死亡或增值障碍：放疗、化疗、营养缺乏（二）胃肠道化学屏障功能障碍长期禁食，全胃肠外营养→无负荷状态→胃酸，胆汁，溶菌酶，粘多糖，水解酶等化学屏障成分减少。（三）肠道生物屏障功能障碍生物屏障的种类及其作用（四）肠道免疫屏障功能障碍B-淋巴细胞T-淋巴细胞浆细胞巨噬细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞固有层上皮间淋巴细胞肠上皮细胞杯状细胞肠壁免疫细胞肠道免疫与全身免疫的关系1.肠道免疫相关性疾病2.继发性免疫缺陷休克，烧伤，感染，创伤→糖皮质激素应激性增高→浆细胞数量及SIgA含量降低→免疫屏障功能受损四、分泌功能障碍（一）外分泌功能障碍胃液、肠液、黏液和抗体分泌减少，导致消化吸收和胃肠屏障功能障碍（二）内分泌功能障碍①肽类激素为主；②胃、小肠、大肠均有可分泌肽类激素的内分泌细胞和肽能神经元；③肽类激素分泌障碍可影响消化系统的内外分泌、胃肠动力、消化吸收和免疫功能以及炎症反应等胃肠肽分泌异常导致机体功能降低的机制被抑制的功能兴奋肽分泌减少抑制肽分泌增多胃外分泌胃泌素、胃泌素分泌肽、垂体腺苷酸环化酶激活肽生长抑素胰腺外分泌胆囊收缩素、胰泌素、血管活性肠肽生长抑素肠外分泌血管活性肠肽生长抑素胃肠内分泌胃泌素分泌肽生长抑素胃肠动力胃泌素、胃动素、神经加压素生长抑素、血管活性肠肽、肽YY吸收生长抑素、抑胃肽感受功能P物质、降钙素基因相关肽生长抑素黏膜细胞增殖胆囊收缩素、胃泌素、肠高血糖素生长抑素黏膜防御功能降钙素基因相关肽、EGF、TGF-,IFN-免疫调节P物质、细胞因子（TNF，IL-1、IL-6、IL-8）炎症反应降钙素基因相关肽、P物质、细胞因子生长抑素食欲胆囊收缩素、神经肽第二节对机体的影响食欲不振：指即使在空腹状态下，机体显然需要营养时也无摄食欲望的一种状况。其机制十分复杂，与全身和胃肠局部因素有关，但主要与胃肠功能状态有关。一、营养缺乏(malnutrition)（一）进食不足原因：进食障碍、进食后的不适反应和食欲不振。其中最常见的因素是食欲不振。长期电脑操作导致食欲不振，便秘胃肠疾病导致食欲不振的机制（二）营养物质丢失过多呕吐和腹泻食物中的营养和水分丢失外分泌液的重吸收障碍1.恶心、呕吐（nauseaandvomiting）概念：呕吐是指将胃及部分小肠内容物通过食管逆向经口腔排出体外。常伴有唾液分泌增多、心律紊乱以及排便。恶心常为呕吐的前奏，也可单独出现。生物学意义是一种保护性反射（举例：食物中毒时呕吐）。严重的呕吐不良后果：如营养不良、脱水、低血钾和代谢性碱中毒等内环境紊乱。分类：①反射性；②中枢性呕吐的发生机制2.腹泻（diarrhea）•定义：指肠管蠕动增快而引起排便次数增加，粪便稀薄或有脓血相杂。其特点是粪便变稀，容量变大，排便次数增多。•后果：急性腹泻常导致脱水、低血钾，代谢性酸中毒（举例：小儿严重腹泻导致精神萎靡等）；慢性腹泻常会出现营养不良。•分类：从发病学角度分为五类：①渗透性腹泻；②分泌性腹泻；③渗出性腹泻；④吸收障碍性腹泻；⑤肠运动异常所致腹泻。黏膜上皮细胞肠腔组织间隙霍乱毒素霍乱毒素引起腹泻的机制腹泻的分类及其机制•渗出性腹泻：摄入高渗性物质过多、摄入可在胃肠内被分解为高渗但不能被胃肠吸收的物质或者某些分解高渗性物质的酶缺乏•分泌性腹泻：神经、血液和胃肠源性因素引起胃肠外分泌液过多•渗出性腹泻：胃肠机械屏障被破坏，液体从创面渗出到胃肠腔•吸收障碍性腹泻：由胃肠吸收障碍引起，包括胰酶分泌减少、胰酶激活障碍、胆汁缺乏、肠上皮细胞破坏、细菌过度生长或者淋巴回流障碍•胃肠动力障碍性腹泻：肠运动亢进内容物快速通过，肠运动减弱肠内细菌过度增殖；神经病变肠运动功能紊乱（三）消化吸收不良主要后果:营养物质吸收障碍主要临床表现:包括营养物质继发性地从粪便排出过多和营养缺乏两方面的症状及体征二、胃肠排空障碍•胃肠不能有效地将未被吸收的食物成分、微生物以及从肝胆来的代谢产物和重金属排出到下一段胃肠道或者体外的现象称为胃肠排空障碍。•主要表现：腹胀和便秘。•主要的发生机制：胃肠动力障碍。(一)腹胀（abdominaldistention）主要表现为心窝部或上腹部的胞胀，是消化功能紊乱最常见的临床表现之一。腹胀示意图主要由胃肠道排空不良所致；腹胀的程度与障碍部位、程度及时间有关。腹胀发生机制(二)便秘（constipation）机制主要是排便活动的条件被破坏:饮食中纤维素含量不足饮水过少胃肠道梗阻消化吸收障碍胃肠动力不足排便反射异常或被抑制腹肌及膈肌的运动障碍便秘示意图三、腹痛(abdominalpain)腹痛示意图感染、中毒等损伤、炎症内容物过多、梗阻胃肠粘连胃肠穿孔化学刺激炎症介质刺激机械刺激腹膜的刺激牵拉刺激感觉神经兴奋大脑皮层痛觉胃肠道疾病引起腹痛的机制四、贫血(anemia)•造血原料铁、维生素B12、叶酸、维生素B6和氨基酸吸收减少→红细胞生成减少性贫血•胃肠道出血→失血性贫血五、水、电解质、酸碱平衡紊乱•呕吐、腹泻→消化液丢失过多•进食障碍或者吸收不良→水和多种电解质缺乏六、继发性感染和中毒细菌转位、内毒素血症（对机体的第二次打击）激活炎症细胞释放细胞因子和炎症介质全身炎症反应综合征多器官功能衰竭屏障功能障碍、食物腐败第三节防治原则一、手术治疗有时是解除胃肠功能障碍和挽救生命的首选治疗手段有时手术治疗的效果优于其他疗法手术治疗也能破坏胃肠结构和功能模式手术治疗二、药物治疗（二）调节胃肠动力1．促动力药2．平滑肌松弛药3．轻泻药（一）抗感染明确诊断，合理应用（三）防治胃肠外并发症三、辅助治疗（一）饮食调理（二）中医调理（三）心理调适（四）戒烟和节制饮酒以肠黏膜病变引起的肠功能紊乱为例，帮助学生灵活掌握本章内容肠黏膜病变通过①肠液分泌障碍，引起消化障碍和化学屏障功能减弱；②小肠吸收面的结构功能被破坏，引起吸收障碍；③肠黏膜缺血、淤血、炎症，影响肠的淋巴和血液循环，引起吸收障碍；④来自肠黏膜的炎症刺激，通过植物神经和肠神经系统，促进肠动力；⑤粘液分泌障碍，影响机械和化学屏障功能；⑥肠内分泌功能减弱，间接引起肠动力紊乱；⑦通过促进炎性渗出、寡糖酶缺乏、外分泌增加、吸收障碍和促进胃动力，引起腹泻；⑧黏膜免疫细胞受损或者被刺激以及黏膜通透性升高，可引起免疫屏障功能改变；⑨肠黏膜病变引起的消化吸收障碍以及机械、化学和免疫屏障功能受损，均可影响正常菌群的定植性、繁殖性、排他性，肠道生物屏障功能障碍；⑩肠息肉和肿瘤使肠腔狭窄，导致排泄功能障碍。小结胃肠道包括胃、小肠和大肠,胃肠道疾病是临床上最常见的疾病。各种致病因素直接作用于胃肠道或者通过引起消化系统的外分泌器官功能障碍和全身性疾病继发性地损害胃肠道结构和调节机制，引起胃肠道的消化、吸收、排泄、屏障和分泌功能中的一种或多种功能异常。由于胃肠的各种功能是一个相互配合与调节的有机整体，所以其中一种功能的障碍，往往影响到其他功能。胃肠功能障碍可出现食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛、出血等胃肠道症状和体征，引起营养不良、中毒、感染、脱水、酸碱平衡电解质代谢紊乱、过敏、贫血等不良后果。根据病因、发病环节和严重程度，可选用手术、药物和辅助治疗手段。