《静脉治疗护理技术操作规范标准》

《静脉治疗护理技术操作规范标准》解读烟台市烟台山医院李翠华制定过程标准建立及意义内容解读推广及应用行业标准标准建立及意义标准建立及意义2011年，卫生部决定将《静脉治疗护理技术操作规范》作为我国卫生行业标准首批制定的护理行业标准之一，从而加强我国静脉治疗护理技术的规范化管理。中国不同地区、不同等级医院的医疗护理技术水平发展不均衡，使静脉治疗的护理质量有所差异，存在极大的安全隐患静脉治疗护理操作是临床护士众多护理实践中一项基本且应用广泛的实践活动，但随着护理专业的不断进步，各种新型的治疗工具的出现，静脉治疗护理操作已由一项单一的技术操作发展成为涉及多学科知识与实践的专业领域。技术操作不够正规、技术管理不够专业、新技术应用经验不足等，导致了一些不良事件和医疗纠纷的发生，增加了患者的安全风险，仍是目前我国静脉治疗领域不可回避的问题随着静脉治疗技术的快速发展，高难度、高风险的操作逐渐增多，这无疑对静脉治疗的安全性提出了更大的挑战。标准制定过程11所三甲医院；13名静疗护理管理专家（编辑组）15个省市，自治区；60所二，三级医院参与，历时2年7个省市自治区，9所三甲医院，5所省级护理质控中心审核内容解读背景及意义推广及应用行业标准制定过程参考国内外各导管通路及静脉输液委员会制定相关静脉治疗防治指南标准关键字解读对表示允许稍有选择条件许可时宜不宜宜正面反面应不应静脉输液最佳治疗结果1.程序化操作2.减少穿刺次数3.减少并发症4.减少病人费用5.提高患者满意度6.减少劳动强度7.减少针刺伤标准内容核心第一部分输液治疗实践标准1、患者护理:可适用于所有血管通路装置置入，维护或实施输液治疗的场所；实践是基于医疗机构制度，程序以及书面方案；关注患者的安全和护理质量。[2011版INS]--1.1:适用于所有实践输液治疗的场所第一部分输液治疗实践包含新生儿、儿科、产科以及老年科[2016版】INS-新增DEHP输液装置在新生儿及儿童输液的限制使用新生儿和儿童患者应考虑：识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如不含邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯[DEHP]）2,8-1（V）。[2011版INS]--标准2、3:为新生儿和小儿患者、老年患者标准2、专科患者群体:第一部分输液治疗实践在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责任医疗保健团队之间合作；主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员。标准3、实践范围:【2011版INS]--标准5:实践范围主要适用于护士（注册护士/实习护士/职业护士/高级护士）无执照的辅助护理人员第一部分输液治疗实践标准4、静疗输液团队:【2016版INS】新增标准：−适用于满足患者和医疗机构需求的服务；−血管通路装置的置入和维护交由专人/专业团队(I)；−为了扩展并提升证据等级，还需要更多的研究。【2011版INS】无此内容标准18、危险废弃物和锐器物的安全：第三部分感染预防与控制【2011版INS】--标准22:也有此内容。18.5：工作场所应配有安全设计保护装置并持续使用，如可以隔离或消除血源性病原体危害的自带保护套的针头：−使用安全设计装置预防针刺伤（V法规）−使用自动激活安全设计装置预防（V法规）−不可折弯或弯曲锐器物，必要时用单手技术修复−激活内部安全性控制装置，在使用后作为单件弃去−为临床工作者提供安全设计保护装置使用方法的教育和培训第五部分血管通路装置的选择和置入标准26、血管通路装置选择：选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件、治疗方案、治疗时间、血管条件、年龄，伴随疾病，输液治疗史，血管通路装置位置偏好；在满足治疗方案前提下,选择管径最细,内腔最少,创伤性最小的导管装置--【2011版INS】标准22也有此内容对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用22-24G导管，以使穿刺伤害降至最低(V)--新增--2011版无此描述。第五部分血管通路装置的选择和置入标准26、血管通路装置计划：外周静脉短导管/中等长度导管：一次性输液钢针装置只可用于单剂量给药,该装置不可在血管内留置(IV)：对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化技术来提高成功率。【2011版INS】头皮钢针的使用仅限于短期或单剂量给药(V)不适应于中长导管的治疗：−避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900mOsm/L的液体；−避免使用中等长度导管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管。【2011版INS】渗透浓度＞600mOsm/L的液体第五部分血管通路装置的选择和置入标准27、穿刺部位的选择（首选穿刺部位变化）：外周静脉短导管：选择最可能完成全程治疗的穿刺部位(IV)−首选前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞；−不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静脉炎和溃疡(IV)。对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用超声技术(I)【2011版INS】标准33：应在上肢的末梢区域按常规开始部位选择，后续插管应接近以前的插管部位。第五部分血管通路装置的选择和置入标准33D、穿刺部位的准备和导管置入：进行皮肤消毒时首选含量大于0.5%的氯已定乙醇溶液作为皮肤消毒剂(I)在外周静脉短导管置入时保持无菌操作−使用一副新的非无菌手套并结合“无接触技术”进行置管；皮肤消毒后不接触穿刺部位(V)；−注意无菌操作以及无菌手套的使用；在使用或不使用手套和血流感染发生率之间缺乏证明其相关性的证据，但是更长的留置时间会带来一定风险（V，委员会共识）。【2011版INS】标准35：皮肤消毒首选洗必泰溶液。也可使用1%-2%的碘酊和70%的乙醇，小于两个月龄幼儿，不建议使用洗必泰。第五部分血管通路装置的选择和置入标准33、穿刺部位的准备和导管置入：每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时，尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次(IV)；穿刺困难的患者需对其血管通路装置需求进行评估，并通过与健康护理团队的合作商讨最佳的方案；用中等长度导管穿刺时考虑使用最大限度的无菌隔离预防措施（IV）。【2011版INS】标准27：任何护士为单个病人置管时的穿刺次数不超过2次以免因多次不成功的穿刺，造成患者不必要的损伤、疼痛和将来血管选择的的有限性。第六部分血管通路装置管理标准34、无针输液接头：标准34.1：利用螺口连接可保证血管通路装置导管座或穿刺部位上无针输液接头的安全连接。在每次血管通路装置连接之前用70%酒精、碘伏或含量大于0.5%的氯已定酒精溶液，采用机械法用力擦拭无针输液接头（5-60S），并待干。无针输液接头的更换频率间隔应不小于96小时，更高的更换频率并无更多优势，且会增加CLABS的发生率。【2011版INS】27.2：连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接。标准34、无针输液接头：第六部分血管通路装置管理含消毒剂的被动式消毒帽可减少内腔微生物污染，降低中心静脉相关血流感染在外周静脉导管上使用消毒帽证据有限，但应考虑使用。使用过的消毒帽一旦移除就应该立即丢弃，不可再次与无针输液接头连接。消毒物品在病床旁可方便使用(V)。委员会共识：取下消毒帽后，可能会多次进入血管通路装置（如连接导管冲洗器，给药装置），在每次连接前均需进行额外消毒：−由于缺少研究，对随后连接中无针输液接头的擦拭时间、技术和消毒试剂尚不清楚；−可在每次进入血管通路装置前，用力擦拭5-15秒。标准36.2、附加装置:第六部分血管通路装置管理附加装置应该是螺口连接或一体化设计：−保证安全连接−减少操作−最小化脱落风险−如果遇到有血液或药液残留时应可以随时更换【2011版INS】标准26.3:所有附加装置应该使用螺口连接以保证安全连接标准40、冲管和封管:第六部分血管通路装置管理在每次输液之前，应冲洗血管通路装置（VAD）并抽回血以评估导管功能预防并发症；在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输入的药物减少不相容药物相互接触的风险；输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染（CR-BSI）的风险。【2011版INS】也有相同描述。标准40、冲管和封管:第六部分血管通路装置管理使用10单位/毫升稀释肝素液或不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（USP）对中心血管通路装置进行封管。随机对照试验表明：使用稀释肝素液和不含防腐剂氯化钠溶液封管对非隧道式中心血管通路装置、经外周穿刺的中心血管导管（PICC）及输液港进行封管的临床结果相等。由于没有充分的证据，无法建议两种封管液的优劣（I）。标准41、血管通路装置的评估、护理和更换敷料：第六部分血管通路装置管理可视化评估，触诊和患者主诉没有发泡剂和刺激性药物输注至少每4小时每人/每2小时−重症患者−感觉/认知能力缺失患者−解剖位置高风险患者新生儿和儿童每小时评估如果输注发泡剂至少每小时或更高评估评估敷贴下方的皮肤，注意预防MARSI【2011版INS】也有相同描述标准41、血管通路装置的评估、护理和更换敷料：第六部分血管通路装置管理观察整套输液系统，从输液容器到血管通路装置的穿刺部位。清晰的输注液说明：−系统完整性（即渗漏情况，螺口连接安全性）和敷料;−流速准确度;−输注液和给药装置的有效期。【2011版INS】也有相同描述。标准41、血管通路装置的评估、护理和更换敷料：第六部分血管通路装置管理评估敷料下的皮肤：−预计因年龄、关节活动和水肿导致皮肤损伤的潜在风险；−注意医用胶粘剂相关性皮肤损伤（MARSI）风险与以胶粘剂为基质的固定装置（ESDs）的使用有关。委员会共识−如果敷料受潮、松动和/或有明显受污染，应更换外周短导管的敷料，至少每5-7天更换一次；−输液港，每4周维护一次。标准44、血管通路装置的拔除：第六部分血管通路装置管理【2016版】没有具体时间建议当留置外周静脉导管或中等长度导管的儿童/成人患者有系统性并发症（如血流感染），包括但不仅于以下症状：−不论有无触诊，患者自觉任何程度的疼痛或压痛；−颜色的改变（发红或发白）-皮温的改变-水肿、硬结-渗液或脓液；−其他，堵管或回血。【2011版INS】拔除时间不超过96小时标准44、血管通路装置的拔除：第六部分血管通路装置管理若不再属于护理计划的一部分或已有24小时或更长时间未用过，应拔除外周静脉短导管(IV)。根据部位评估结果和并发症的症状和体征，判断临床上有指征时，拔除外周静脉短导管和中等长度导管(I)。及时拔除中心血管通路装置(IV)：−由多学科团队每日查房；−使用标准化工具；−由指定的输液/血管通路护士进行评估。【2011版INS】也有关于此内容的描述03主要更新总结主要更新总结1.对静脉治疗的实践范围进行了明确的规定；2.新增静疗输液团队标准及实施细则，提升患者及医疗机构对安全，高效，高质量输液治疗的需求；3.限定头皮钢针使用为单剂量给药，不可留置；4.未对留置针及CVAD拔出时间做出限制和要求；5.强调患者安全，包括DEHP输液装置在新生儿及儿童输液的限制使用；6.自动激活的安全设计装置预防针刺伤害，且应持续使用；7.控制导管相关性血流感染是质量改进中重要的一项实施细则。指南推荐使用无针输液接头，以保证护患安全。ThankYou