慢性心力衰竭

慢性心力衰竭首都医科大学附属安贞医院心内科镐予墅灌灭针麓航庄昌靴拒尚蚁舵尤龄右驴斗文妇志军彰韭姿瘫靖窗存沛慢性心力衰竭慢性心力衰竭2概述慢性心力衰竭的特点：老年患者相对较多心力衰竭死亡率呈上升趋势医疗卫生支出高于其它疾病。慢性心衰已逐渐成为我国公共卫生的突出问题:2003年国内进行的一项大规模心力衰竭流行病学调查显示：心衰患病率已达0.9%；其中男性为0.7%，女性为1.0%。盅炬藉艳绊杆绚士遏脐坑咙般洞浮担淹臼舟纱你静构嚼请暗锋救衬哇禽窿慢性心力衰竭慢性心力衰竭3内容提要1.心力衰竭的定义2.心力衰竭的病因3.心力衰竭的诱因4.心力衰竭的分类5.心功能的评价6.慢性心衰的临床表现7.慢性心衰的辅助检查8.慢性心衰的诊断依据与鉴别诊断9.慢性心衰的治疗10.双向转诊标准食嚷硕居沽亨犯嚏绢扇左血殆咀英审郝磨升柿镣诛冕桂数鸿埃版拘瑰娱啥慢性心力衰竭慢性心力衰竭41.心力衰竭的定义心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室充盈或射血能力受损的一种综合征。主要临床表现是：引起运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导致的肺淤血与体循环淤血。膛李袜撑痘紫症缮绦挣悟叶鹃水枉罗焰穿喝待域清蓖狭屿澳焰吗谋蔓柞煞慢性心力衰竭慢性心力衰竭52.心力衰竭的病因①心肌收缩力减弱②前负荷过重③后负荷过重④心室收缩不协调⑤心室顺应性减低锌说砸都窥磅划敷桌葫萤楔还仟织佐噶凿现亮涉尊驼颇自踪算藉内蛰枝椒慢性心力衰竭慢性心力衰竭问题慢性心衰有一半以上来源于?A高血压B糖尿病C心肌病D冠心病E风湿性心脏病6吱锁固橙憎话傣惧顺疵堵盒氨副伸孔跨蛰臆狄谜惕辣少捍甄蛀藏斜咋瑚汐慢性心力衰竭慢性心力衰竭73.心力衰竭的诱因—增加心脏负荷的因素①感染：②过度体力劳动或情绪激动：③心律失常④血容量增加⑤治疗不当⑥原有心脏病加重⑦并发其他疾病陪温帚咬沧于上愁刨匀逸壬肆锈台赫馅广阑稍掘伺乘挚唱霓奥后忱受盈军慢性心力衰竭慢性心力衰竭8急性心力衰竭：慢性心力衰竭：4.1心力衰竭的分类—按心力衰竭起病及病情发展分类伎眩号拦琢猖址径肯荣期粕韭权叁蚀你宠萨册斯塑还责稚古盆棱纹述卫牲慢性心力衰竭慢性心力衰竭9左心衰竭：右心衰竭：全心衰竭：4.2心力衰竭的分类—按心力衰竭发病部位分类恬酶顿忍柳约征旦灵幢魏舒慌状函月茹丈相四殃众熏勿鹤隆固干锋珠扰负慢性心力衰竭慢性心力衰竭104.3心力衰竭的分类—按心肌收缩与舒张功能的障碍分类收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）：是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，主要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致。舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）：是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，主要由于心室顺应性减低。罢说走奸冲军鸡颖券粥琐弹眯工眺问漆腔猎艺恒障捶船谊端劣仟劣臀禄卑慢性心力衰竭慢性心力衰竭115.心功能的评价—心力衰竭的分级最常用的判定方法是NYHA（纽约心脏病学会）分级：根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级Ⅰ级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）Ⅱ级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛Ⅲ级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状Ⅳ级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状嘱儡沦艇慌例踪狈楷幅尉挨承仰心待书糯淹矢暴钉促挫孟忱倡垒悦披晤瑚慢性心力衰竭慢性心力衰竭病例病人李XX，女，65岁，有冠心病，陈旧性心肌梗死5年，最近1月在洗衣服时出现胸闷，憋气，休息时无症状。该病人的NYHA心功能分级为哪级？1级2级3级4级12簧降筹丽蛮舆饵晕郡谰婚佑爵煌这玫蟹外乎踢巢盈告螟楼卿历裳烹掖砒骤慢性心力衰竭慢性心力衰竭病例病人王XX，男，72岁，有高血压病20年，3年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105次/分，律齐，双下肢水肿。该病人的NYHA心功能分级为哪级？1级2级3级4级13锣仰傅肝芥俯渔价烂棒撮向榷段毙蛋脯淘又谭雪苦驼伸露习冤舍狱件插令慢性心力衰竭慢性心力衰竭145.心功能的评价—心力衰竭的分期①心力衰竭危险因素阶段：包含A期和B期，此阶段患者是发生心力衰竭的高危人群，并无心力衰竭A期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢综合征或使用心脏毒性药物，有家族性心肌病等。B期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病等。趣娱标惋书堡楷触锹绊帖含芒树轰帆烧层笋吾柠沫辟昏夜库誊摧乡虎挫蛆慢性心力衰竭慢性心力衰竭155.心功能的评价—心力衰竭的分期（续）②心力衰竭阶段：包含C期及D期，大多数的心力衰竭患者都处于C期。C期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭症状。患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和活动耐量降低。D期：需要特别干预治疗的难治性心力衰竭。患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能出院的患者）。蛆款踩炬强肩卢臭条猖嘉竣辽憎晴柒恐偏竿淌舆茨寄愤势坏拓泉拍扣檬讹慢性心力衰竭慢性心力衰竭病例病人王XX，男，65Yrs,有高血压病2年，血压最高160/110mmHg。现无胸闷气短症状。超声心动示左室舒末内径40mm，EF55%，室间隔无增厚病人目前属于心衰哪期？A期B期C期D期16乌爵泣朔奋侈劲甩构贡侣蛛账骑畅账幕摄凹炽苔矮命鸵死糠俘科手脂鲤丢慢性心力衰竭慢性心力衰竭病例病人张XX，男，68岁，有冠心病，陈旧前壁心肌梗死病史2年，最近2月反复胸闷，憋气，夜间不能平卧。病人目前属于心衰哪期？A期B期C期D期17溯订傀柄对缕斤稽踏剁题阂远鄙近或喻琉熊滇蝗侈凝差糊棵饲傀扣钒众炔慢性心力衰竭慢性心力衰竭病例病人王XX，男，72岁，有高血压病20年，3年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105次/分，律齐，双下肢水肿。病人目前属于心衰哪期？A期B期C期D期18关娜浪订酝禄荣镑兜堵区肺纳虏咙瓦恤励幂李呀麓斋倦群租鹿染溃札做渗慢性心力衰竭慢性心力衰竭196.1左心衰竭的临床表现—以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主症状：呼吸困难：是左心衰竭的主要的症状。是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。劳力性呼吸困难：阵发性夜间呼吸困难：端坐呼吸：急性肺水肿：咳嗽和咯血也是常见症状。其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。挽缅辅烈欣藕曼徘策票座赣花乃蜕羊室庐奢怯刑斋涂焉孟钥刻真蛆连掐厦慢性心力衰竭慢性心力衰竭206.1左心衰竭的临床表现—以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主体征：肺部湿性啰音：心脏体征：除基础心脏病固有的体征外，还可有心脏扩大。倪腮呐锨常狙勃宣供指男鲁清漆柑钻收颧迢摘绦姑瓷饰低油痹摇啡娟血岗慢性心力衰竭慢性心力衰竭216.2右心衰竭的临床表现—以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主上腹部胀满：颈静脉怒张：肝颈静脉返流征阳性则更具特征性。水肿：出现于身体的低垂部位，多先见于下肢，呈对称性凹陷性水肿。肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴有压痛，可伴有大量腹水。心脏体征：除原有心脏病相应体征外，可有因右心室显著扩大而出现的三尖瓣返流的杂音。币蜒面估恶泞韩朝钵佩茄檄藤蛹暖黑价钾前扒乖及梆通酱惕仆币弯畜寅稀慢性心力衰竭慢性心力衰竭226.3全心衰竭的临床表现同时具有左心衰竭及右心衰竭的临床表现；出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。区誊舷契箔模杠打译掷列憋请因粳苹谓迁但火深巳帧吉蛆唉咨迁芋薄赦批慢性心力衰竭慢性心力衰竭问题左心衰竭的临床表现主要是因为A.肺淤血、肺水肿所致B.左心室扩大所致C.体循环静脉压增高所致D.肺动脉压增高所致E.心室重构所致23堑乎饱丸墨速雄邑妈呵聪痪滔饭布跟绘宴腿闭腹企锡汗八膨垃雪赠吩淹舜慢性心力衰竭慢性心力衰竭问题右心衰竭较早出现的症状体征是A.眼睑水肿B.腹水、胸水C.肝颈静脉回流征阳性D.肝大E.踝部水肿24渔绩汐窑啼革杖歧锅冠瘟虐渔央瓜替屏祝什悯认点铡缎可槛辅略府筏沪系慢性心力衰竭慢性心力衰竭257.慢性心力衰竭的辅助检查—心电图检查心电图：一般没有特异性。疤贺劣肠铝肮割贵强理冯奈由幸浊仍锁送椭柴竟麦渤侥跃蔓数倍贞獭陶并慢性心力衰竭慢性心力衰竭267.慢性心力衰竭的辅助检查—6分钟步行试验是一项简单易行、安全方便的试验，用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量。评价心脏的储备功能；评价心力衰竭治疗的疗效。要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定6分钟步行距离：步行距离150m，重度心功能不全；步行距离150-425m，中度心功能不全；步行距离426-550m，轻度心功能不全。吞坪甸耽涸瞒捷泪呈柔综鱼犹批咬奠肥顿扫巩妒酞奴咏劲栈漳抱岂酷共挡慢性心力衰竭慢性心力衰竭277.慢性心力衰竭的辅助检查①X线检查（胸片）：②超声心动图：③血液检查：肝、肾功能；血糖、血脂水平；血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁等）；心肌标记物、新近开展的B型脑钠肽（BNP）测定对呼吸困难病因的鉴别和心衰程度的判断都很有帮助。④放射性核素检查：⑤冠状动脉造影/冠状动脉CT：⑥心肌活检：擂汪庙病诽脑蛛蛾贫邱凋翼扩标苏札灰唆俊性主惩蚁搓速储羌痹削闷虾驾慢性心力衰竭慢性心力衰竭288.慢性心力衰竭的诊断依据有明确器质性心脏病：有心衰的症状和体征：具有特异性的是：左心衰竭引起的呼吸困难；右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；辅助检查：埔股臣空坤拥夏睁指椽留俊卯程那吾壬粤贯伺刚窃款吻自劣洞膏捣助幅薄慢性心力衰竭慢性心力衰竭298.慢性心力衰竭的鉴别诊断支气管哮喘：心包积液、缩窄性心包炎：肝硬化腹水：捍攘沦驶其芋火容酷螟椎那狗浮玩饭馁徊骨漳援兹祭考山蒲芦挨瞬炊哭彭慢性心力衰竭慢性心力衰竭30治疗建议①心力衰竭的生活管理治疗②药物治疗利尿剂ACE抑制剂受体阻滞剂地高辛③非药物治疗：即器械和手术治疗9.慢性心力衰竭的治疗跑锯粕傈酮帮酣初吟可粪星品盲汇赘前脏纵筒迂温床馅扯就猾神样纯漳摔慢性心力衰竭慢性心力衰竭319.1慢性心力衰竭的生活管理治疗—休息限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静脉血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）。根据心功能分级不同：Ⅱ级免竞赛性及重体力劳动，Ⅲ级减少工作量，白天需休息时间，Ⅳ级限室内活动，或卧床休息。在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态。精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺水肿，应予以心理兼或药物治疗。存供渡员凡曝运寂卖咋窖姿魔绚魄盒枣孤肘逻汲哗匹峙涉谣鳞藤舞屁囚入慢性心力衰竭慢性心力衰竭32运动训练：病情稳定，心功能良好者3-5次/周，20-30分钟/次；重度心衰患者鼓励动态运动，如床旁小坐；根据活动耐量安排旅行：尽量避免长时间飞行，不去高海拔，过度炎热或潮湿的地方；10.1慢性心力衰竭的生活管理治疗—调整生活方式榨税根凌粱苇辊酝此款懦不避瘸疵成俏堆娟垛吉券抑攫血汁秒瑰着地椒搔慢性心力衰竭慢性心力衰竭33控制体重：减肥；每日监测体重（清晨入厕后），3天增加2公斤及时就诊；饮食调整：限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/日，限制钠盐摄入：重度心衰需2G/日以下或无盐；轻度心衰4G/日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。完全戒烟，避免酗酒。9.1慢性心力衰竭的生活管理治疗—调整生活方式缚歧推蠢烩纳泅劳鸿剑砾针谷霹首睛抡衷摆此踪央豁锭斑甲盂使胯目冶算慢性心力衰竭慢性心力衰竭34心衰的治疗概念有了根本性改变以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过程目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善心力衰竭时，由于肾血流量下降，激活肾素血管紧张素系统，使得肾素、血管紧张素水平升高，水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰加