临床预防服务及健康管理

第九章临床预防服务与健康管理第二篇临床预防与社区卫生临床预防服务与健康管理的概念临床预防服务的内容及实施的原则健康危险因素评价制定与实施个体化的健康维护计划目的要求掌握：临床预防服务的定义、内涵、主要内容及实施原则；如何制定与实施个体化的健康维护计划。熟悉：临床预防服务各项内容的具体原则与方法；健康危险因素评价的概念、临床场所如何收集危险因素。了解：临床预防服务的意义。62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送往医院。医院检查，血压达180/120mmHg.CT诊断为高血压性脑出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍然留下了一侧肢体的行动障碍。问题：该病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科医生，在你的日常诊疗中，除了对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？案例1第一节临床预防服务与健康管理的概念据家人和邻居介绍，张先生平时身体一向不错。五年前单位体检时，发现血压偏高，但一直没有坚持服药。由于没有什么不适，他也很少测量血压。张先生的哥哥前年曾发生过中风。哥哥和妹妹都患有高血压。张先生两年前在退休后，生活越来越好。孩子们也很孝顺，平时经常买些名牌烟酒来看他，平时的家务也都全部由钟点工代做。由于业余时间难以打发，张先生迷上了打牌。每天要玩到深夜。同时，吸烟越来越多，每天要一包以上。该病人成年后只看过消化内科，主要是由于胃部不适，还作了胃镜检查。在医生的记录中只注明了慢性浅表性胃炎，但未提及病人的吸烟史、家族史等问题，病史中无有关病人血压水平的记录。问题：如果你了解了上述情况，你将采取哪些措施？案例2一名29岁的演员在一次车祸后被送入急诊室。他因为驾车没有系安全带，在高速碰撞后被抛出车外10米，头部受到致命的损伤。经检验，这名演员的酒精浓度达到0.24%。据过去一年的记录，他曾患有慢性胃炎，从高中起就有明确的饮酒史，经常驾车不系安全带。问题：这些案例有什么共同点？给你什么启示？很多情况下，病人所经历的疾病或死亡在生命的早期都可以有效预防。在发生疾病(如冠心病和肠癌)、外伤(如车祸)的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态,但都没有得到很好的检查和干预治疗。像这些病人一样不重视预防而导致疾病或早死的情况并不少见。在我国,每天有成千上万的人去医院看病,其中有很多人如果能在早年认识到潜在的健康危险因素并采取一定的预防措施是能够阻止疾病和早死的发生的。如果在病人看似健康的时候就能检测和处理这些危险因素,就可以避免危险因素的长期作用而导致最终不得不进行创伤性治疗(如化疗、外科手术、透析等)及发展为慢性疾病(疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、死亡等)。事实表明可以通过相对简单的干预措施(改变不良的行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等)预防那些在人力、物力和财力上花费很大的疾病和早死。作为医生，在处理目前病人疾病的同时，还应着眼于他/她将来的健康问题。一、临床预防服务与健康管理的定义（一）临床预防服务（clinicalpreventiveservice）是指由医务人员在临床场所（包括社区卫生服务工作者在家庭和社区场所）对健康者和无症状“患者”的健康危险因素进行评价，实施个性化的预防干预措施来预防疾病和促进健康。临床预防服务的对象“无症状(asymptomatic)”和“健康(healthy)”并非指病人目前没有任何主诉，而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言目前没有相应的症状和体征。这要求医生在处理目前病人疾病的同时，着眼于他/她将来的健康问题。临床预防服务的内涵是在临床环境下第一级和第二级预防的结合。在具体的预防措施上，它强调纠正人们不良的生活习惯、推行临床与预防一体化的卫生服务。一、临床预防服务与健康管理的定义（二）健康管理是对服务对象的健康危险因素进行全面、系统和针对性的评估并对整个生命全程进行干预，减少健康危险因素的威胁，早期发现并及时治疗疾病、对所患的疾病进行有效地治疗和预防并发症的发生，从而经济有效地避免早亡和提高生活质量。健康生命全程路径（lifecourseapproachtohealth）健康决定因素的作用往往是长期累积的结果把人生划分为几个明确的阶段（“围生和婴幼儿期、青少年期、成年工作期和晚年期”四个时期），针对这些不同年龄组的人群在不同的场所（家庭、学校、工作场所、社区）中实施连续性预防服务措施。实践意义：采用预防措施越早，保护和促进人群的健康效益就越大。为什么要实施临床预防服务？填空：授人以？？？二、临床预防服务与健康管理的意义Giveamanafish?GiveamanafishandyoufeedhimforadayTomorrow……hemaybeabeggar给一条鱼，只解一顿之饥明天……他还可能是乞讨者TeachamantofishandyoufeedhimforlifeTomorrow...ifwelltaught……hewillbeteachingothers教人怎样钓鱼，可能使他终生受益明天……他还可以把本领传给更多的人授人以渔这是我们的优势临床医务人员与个体接触面大；临床医生易与个体病人接触，并易于随访了解病人的健康状况和行为改变的情况；病人对医生的建议有较大的依从性。求医者的健康咨询（healthcounseling）；健康筛检（healthscreening）；免疫接种（immunization）；化学预防（chemoprophylaxis）第二节临床预防服务的内容及实施的原则一、临床预防服务的内容改变人的行为是预防疾病最有效的方式。临床医生所提供的询问、教育和纠正病人健康行为比体格检查更能帮助他们预防将来的疾病。换句话说,对话比体格检查更重要。求医者的健康咨询（healthcounseling）通过健康教育培养健康的行为以及纠正不良的健康行为,与第一、第二和第三级预防都有密切的关系。预防高血压第一级预防:教育病人不吸烟、不酗酒、避免吃过咸的食品、适当运动、保持理想体重、劳逸结合等;第二级和第三级预防:教育病人定期测量血压以早期发现血压问题、发现有高血压后及时看医生、治疗中遵从医嘱以及坚持非药物和药物治疗等。然而,对筛检来说,只有当疾病产生可测量的病理改变时,才能检出疾病。1.求医者的健康咨询通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制定改变不良健康行为的计划，督促求医者执行干预计划等，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。美国临床预防服务指南2007建议的行为咨询控制吸烟控制酗酒合理饮食运用快速、简便的体格检查或实验室检查以及危险因素监测与评估等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。2.健康筛检（healthscreening）定期筛检与每年常规体检一年一度的体检固然对于预防疾病，早期发现起了积极作用，但也提出了以下疑问：一年一度的体检是否必要？是不是所有对象都要接受同样项目和频度的检查？不同项目的检查相隔多久为宜？有关筛检的建议常规的年度体检应该取消，采用针对不同年龄阶段、特殊问题的健康保护方法。筛检的方法、项目、针对的人群、使用的频度应该随着不断地研究修正。（1）定期测量血压：建议18岁以上成年人既往血压＜130/85mmHg者，每2年测1次血压；在130～139/85～89mmHg之间者，每年测1次；≥140/90mmHg并确诊为高血压者纳入规范化管理。其他原因就诊者应常规测血压。（2）称量体重建议成年人每2年至少测量1次身高、体重和腰围。BMI≥23的超重者，应进行减肥。超重并且男性腰围≥90cm或女性腰围≥80cm者，发生并发症的危险性增加。目前常用的筛检措施：超重及肥胖的标准BMI（体重指数）＝体重（kg）/身高（m2）正常：18.5～24.9；超重：＞25肥胖：≥30（世界标准）正常：18.5～22.9；超重：＞23肥胖：≥30（亚洲标准）正常：18.5～23.9；超重：24.0～27.9肥胖：≥28（中国人肥胖标准）腹型肥胖比例大是中国人肥胖的特点和潜在危害。BMI正常或不很高，腰围男性≥85cm，女性≥80cm，或腰围与臀围的比例男性＞0.9，女性＞0.85，也属肥胖。（3）（4）视敏度筛检建议对3-4岁幼儿进行1次弱视和斜视检查，对老年人（65岁以上）进行青光眼筛检。（5）听力测试定期询问和监测老年人听力以发现听力损害。（6）牙科检查建议每年进行1次牙科检查和保洁，以减少牙病的发生。（7）子宫颈癌筛检：建议有性生活的妇女至少3年进行1次脱落细胞涂片（papsmear,巴氏涂片）检查直至65岁。目前常用的筛检措施：（8）乳腺癌筛检：建议40岁以上妇女每1～2年接受1次乳房临床物理检查；有条件时50～75岁妇女每1～2年进行1次乳腺钼靶摄影检查，以及时发现乳腺癌；若直系亲属中有绝经前患乳腺癌史，建议在40岁前应接受乳房临床物理检查。（9）结肠直肠癌筛检建议所有50岁以上人群每年进行1次大便隐血试验或不定期乙状结肠镜检查。目前常用的筛检措施：美国临床预防服务推荐筛检内容是指将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人群，预防传染病发生。计划免疫（plannedimmunization）：指根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划地进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的。3.免疫接种（immunization）我国儿童基础免疫程序疫苗名称卡介苗脊髓灰质炎活疫苗白百破混合制剂麻疹疫苗乙型肝炎疫苗新生儿初种1次1月龄2次2月龄1次3月龄2次1次4月龄3次2次5月龄3次6月龄3次8月龄初种1.5～2周岁*加强4周岁复服7周岁复种白破二联疫苗加强加强加强12周岁复种（农村）成人免疫对65岁以上的老年人进行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年进行流感疫苗的免疫。对所有成人至少每10年进行白喉、破伤风疫苗加强免疫。对活跃的男性同性恋、静脉注射毒品者和其他高危感染者进行乙肝疫苗免疫。暴露后预防暴露于某些传染病后可以通过免疫或抗生素加以预防。有选择性地为暴露于B型流感嗜血杆菌性疾病、脑膜炎球菌感染、甲型肝炎、乙型肝炎、结核和狂犬病的人进行暴露后预防。暴露暴露后预防B型流感嗜血杆菌利福平甲肝标准免疫球蛋白(IG)乙肝乙肝免疫球蛋白（HBIG)结核卡介苗狂犬病狂犬疫苗+狂犬免疫球蛋白是指对无症状者使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的发生。已出现症状的病人以及有既往病史的人使用上述物质治疗疾病不属于化学预防。4.化学预防（chemoprophylaxis）常用的化学预防方法对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可）孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。阿司匹林预防适用对象：40岁以上男性绝经期女性不足上述年龄但有冠心病危险因素的人群：（高血压、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病早期发病的家族史）可使用低剂量阿司匹林。副作用：胃肠道副作用：如腹痛、烧灼感、恶心、便秘等。严重者引起消化道出血。血小板抑制为减少大剂量阿司匹林的副作用，采取低剂量疗法。每天75mg的剂量即可以达到预防效果。血压如果没有控制，会减少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危险。与其他抗炎类药物连用增加出血危险。高龄患者患中风的危险因素增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同时出血的危险也增大。是否接受阿司匹林化学预防也应遵守参与和共同决策的原则。应让病人明白如果他们是冠心病、血栓栓塞的高危人群,阿司匹林对健康的益处可能超过其导致出血的危险。多吃偏碱性食物、多饮水、选用肠溶衣片剂饭后服及加服西咪替丁等H2阻滞剂等能缓解阿司匹林引起的胃肠不适。阿