中国儿童注意缺陷多动障碍防治指南

中国儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）防治指南郑毅教授首都医科大学附属北京安定医院2ADHD的历史1902-GeorgeStill描述了ADHD症状1937–Bradley*;苯丙胺1955–哌甲酯开发1960–轻微脑功能障碍1966–Clements将注意列为儿童的一种缺陷1980–注意缺陷障碍伴或不伴多动(DSM-III)1987–注意缺陷多动障碍(DSM-III-R)1994–DSM-IV更新的诊断标准*Bradley’s(1937)首先定义ADHD，包括观察对中枢兴奋剂的反应3指南编写的目的和意义“ADHD更是倍受关注和研究最多的儿童行为障碍，每年至少有上千篇科研文章问世。但是，关于ADHD的本质和最佳治疗的研究仍然存在大量的问题和矛盾。你可能已经拥有了许多有关ADHD的书籍，网络上也可以查到大量的不同水平的研究信息和资料，各种建议和指导比比皆是。ADHD常常被媒体同时报道有诊断过多和诊断不足，治疗过度和治疗不足。同样的治疗新药有的描述是基本用药，有的则认为是十分危险。真可谓众说纷纭。医生、教师和患儿父母如何分辨这些结论的真伪？又如何面对这些矛盾的信息？本书正是为医务工作者、教师和患儿父母们回答这些问题，正确规范ADHD在中国的诊断和治疗而编写的。”——《中国ADHD防治指南，绪言》4TheWorkingGroupChineseSocietyofChild&AdolescentPsychiatryNationalCenterforMentalHealthChina-CDC,TheMinistryofHealthYiZheng,MDYufengWang,MDLinyanSu,MDYasongDu,MDXingmingJin,MDZhengLu,MDZhengqiangWu.PhDJingLiu,MDJinLiu,PhDGuotaiTao,MDJieLin,MDXiaolingYang,MDXiaohuHe,MDJuongQin,MDLiPingZhou,MDMinjieWang,MDFangchengChai,MDTongXu,MD5指南编写过程•2019年10月召开了长沙会议，开始策划。•2019年5月召开了厦门会议，开始计划和组织编写。•2019年9月召开了九寨-黄龙会议，完成初稿和第一次修订。•2019年4月召开了杭州会议，开始加强合作，和进一步修订。•2019年7月由国际指南编写组织支持，赴美国哈佛大学和美国纽约大学提供参观、学习和交流的机会，使我们的指南起点高，科学性强，易于与国际接轨。•2019年11月卫生部疾病控制局；中国疾病预防控制中心精神卫生中心；中华医学会精神病学分会儿童青少年精神病学组：召开北京会议，正式将ADHD防治指南正式列入国家重点疾病防治指南系列之中。•2019年8月召开了北戴河会议，审稿和进一步修订。•2019年9月底正式交稿，准备2019年初出版，公开发行。6CooperationwithInternationalGroup7SupportFromAACAP8指南编写原则•目前我国儿童ADHD诊断与治疗的现状较为混乱，尚无规范化的临床治疗指南，而国外，无论是美国还是欧洲都已经出版了标准化的治疗指南。因儿童和青少年处于躯体和心理发展变化快、个体差异突出的时期，多数药物又缺乏在儿童中使用的资料和经验，各种诊断标准也不统一。因此，制定符合中国国情的ADHD临床治疗指南已势在必行。•中国儿童注意缺陷多动障碍防治指南以参考国内外最新有关信息为基础，以循证医学为原则，综合了专家的临床经验，参考了美国、加拿大、欧洲及苏格兰地区的治疗指南，并结合中国国情，为中国ADHD儿童的治疗提供规范、系统、科学的建议。9指南编写要点目录、前言、绪言1.注意缺陷多动障碍的概念2．注意缺陷多动障碍的流行病学和防治现状2.1注意缺陷多动障碍的流行病学概况2.2我国注意缺陷多动障碍的防治现状和任务3．注意缺陷多动障碍的危险因素3.1注意缺陷多动障碍的危险因素3.2注意缺陷多动障碍的危害和终生影响4．注意缺陷多动障碍的临床诊断4.1诊断线索4.2病史收集4.3临床检查与评估4.4实验室和辅助检查4.5诊断标准与分类4.6鉴别诊断5．注意缺陷多动障碍的共病及诊断•6．注意缺陷多动障碍的治疗6.1注意缺陷多动障碍的治疗目标6.2注意缺陷多动障碍的药物治疗6.3注意缺陷多动障碍的非药物治疗6.3.1行为治疗2家长培训3学校干预6.4注意缺陷多动障碍的综合治疗6.5特殊人群的治疗6.6注意缺陷多动障碍共病的治疗7．注意缺陷多动障碍药物治疗流程8．注意缺陷多动障碍的社会防治8.1政策和各部门的支持8.2人员培训8.3精神卫生的健康教育8.4社会防治计划的设计与评估9．注意缺陷多动障碍防治指南的推广和实施10一、ADHD基本概念11多动症，又称注意缺陷多动障碍(ADHD)，是最常见的儿童时期神经和精神发育障碍性疾病。以注意力不集中、容易分心；多动、冲动行为，为主要特征。儿童注意力缺陷多动障碍Attention-deficithyperactivitydisorder,ADHD12儿童青少年常见精神障碍CCMD-III多动、品行和情绪障碍多动障碍品行障碍情绪障碍社会功能障碍抽动障碍其他行为障碍精神发育迟滞与心理发育障碍ICD-10行为和情绪障碍注意缺陷多动障碍品行障碍情绪障碍社会功能障碍抽动障碍心理发育障碍精神发育迟滞13ICD-10CCMD-III•器质性（包括症状性）精神障碍；•使用精神活性物质所致的精神及行为障碍；•精神分裂症、分裂型及妄想性障碍；•心境（情感性）障碍；•神经症性、应激性及躯体形式障碍；•伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征；•成人的人格与行为障碍；•精神发育迟滞；•心理发育障碍；•通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍；•待分类的精神障碍。•器质性精神障碍；•精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍；•精神分裂症和其他精神病性障碍；•情感性精神障碍（心境障碍）；•癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症；•心理因素相关生理障碍；•人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍；•精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍；•童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍；•其他精神障碍和心理卫生情况。14据WHO估计，全球大约有1/5儿童和青少年在成年之前会出现或多或少的情绪或行为问题，主要表现为学习困难、缺乏自信、与同龄人或成人交往困难、吸烟、酗酒、吸毒、过早的性行为、少女怀孕、离家出走、自杀及暴力、犯罪等，其中只有不足1/5的患者得到了适宜的治疗。儿童青少年心理健康问题并不是哪个国家、哪个文化或哪所学校特有的问题，而是全球共同的公共卫生问题。世界卫生组织(WHO)在2019年召开的全球心理健康会议上，呼吁各国政府、机构重视心理和行为问题，开展的各项活动以服务于各类人群。其中，儿童青少年是心理卫生工作的重点服务对象。WHO儿童心理健康指南儿童青少年心理卫生是公共卫生问题15主要特征为：在认知参与的活动中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果。16•通常起病于6岁以前，学龄期症状明显，随年龄增大逐渐好转，部分病例可延续到成年期。•智力可以正常或接近正常，伴有学习困难、人际关系和自我评价低下。•男孩数倍于女孩。17ADHD：患病率和人口学•在学龄儿童中总患病率为3%-10%•患者中男孩为女孩的3-4倍•30%-50%的患者持续到青春期和成年期18ADHD的病因及发病机理ADHD是一种异质性的行为障碍，有多种可能的病因。ADHD神经解剖神经化学中枢神经系统损伤遗传根源心理社会因素环境因素一、症状20注意缺陷多动冲动ADHD的症状DSM-IV和ICD-10诊断标准确定了ADHD的核心症状21注意缺陷(attentiondeficit)•指主动注意保持时间达不到患儿年龄和智商相应的水平。•多数患儿注意力不集中，上课时不能专心听讲，易受环境的干扰而分心，注意对象频繁地从一种活动转移到另一种活动。•轻度注意缺陷对自己感兴趣的活动集中注意•严重注意缺陷对任何活动都不能集中注意。22活动过多(hyperactivity)•在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多•在需要自我约束或秩序井然的场合显得尤为突出。•不安宁，小动作多•在座位上扭来扭去，东张西望，摇桌转椅•招惹别人•离开座位走动，引起别人注意•喜欢危险的游戏，喜欢恶作剧。23冲动行为(impulsive)•在信息不充分的情况下引发的快速、不精确的行为反应。•幼稚、任性、克制力差、容易激惹冲动，易受外界刺激而兴奋，挫折感强•行为唐突、冒失；事前缺乏缜密考虑，行为不顾后果，事后不会吸取教训。二、伴随问题25（1）学习困难•可能因为注意力不集中、对老师讲授的知识一知半解•部分患儿智力偏低，理解力和领悟力下降，言语或文字表达能力差•部分患儿存在认知功能缺陷，如视觉-空间位置障碍，左右分辩不能，以致于写颠倒字，“部”写成“陪”，“b”看成“d”。26（2）神经系统异常•半数患儿可见神经系统软体征：•快速轮替动作笨拙、不协调•精细运动不灵活•生理反射活跃或不对称，不恒定的病理反射•共济活动不协调（不能走直线、闭目难立、指鼻或对指试验阳性）•眼球震颤或斜视。27（3）脑电图异常一定数量的患儿存在脑电图异常，多为慢波多、调幅不佳、不规则，较少出现尖波和棘波，轻微弥漫性节律异常。三、心理评估29（1）评定儿童行为常用的有：•Conners父母症状问卷和教师评定量•Rutter父母和教师问卷•Achenbach儿童行为量表父母、教师、青少年自评问卷－－中国儿童注意缺陷多动障碍临床防治指南（２００7）30（1）评定儿童行为•儿童活动水平评定量表•家庭场合问卷等－－中国儿童注意缺陷多动障碍临床防治指南（２００7）31(2)智力和其他认知能力评定可采用韦氏儿童智力量表（WISC-CR）注意/记忆因子（算术、背数、译码）32（3）评价家庭功能和父母养育方式•MOSS家庭环境量表•父母养育方式评定量表等。33(4)评价父母•明尼苏达多项人格问卷（MMPI）•16PF•焦虑自评量表•抑郁自评量表或多种焦虑、抑郁量表。34(5)神经心理测验•持续性操作测验（CPT）•划销测验•Stroop测验•威斯康辛卡片分类测验。四、认识36世界卫生组织（ICD-10）关于多动性障碍诊断要点（1）起病于6岁以前，症状持续存在超过6个月。（2）注意缺陷和活动过度必须同时存在，而且必须在学校、家庭或诊室一个以上场合中表现突出。（3）冲动性、行为鲁莽、学习困难、品行问题可以存在，但不是诊断之必须条件。37（4）同时存在多动和品行障碍的特征，多动广泛而严重则诊断为“多动性品行障碍”。（5）与其它行为障碍、情绪障碍或智力低下共同存在时，应优先考虑此类疾病，而非先诊断多动障碍。世界卫生组织（ICD-10）关于多动性障碍诊断要点38美国(DSM-IV)的诊断标准注意缺陷A(1)或(2)(1)下述注意缺陷症状中至少有6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称a.在学习、工作或其它活动中，常常不注意细节，容易出现粗心所致的错误；--APA,DSM-IV.WashingtonD.C.,199439b.在学习或游戏活动时，常常难以保持注意力；c.与他说话时，常常心不在焉，似听非听；d.往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作(不是由于对抗行为或未能理解所致)；e.常常难于完成有条理的任务或其他活动；40f.不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久的事情(如作业或家务),常常设法逃避；g.常常丢失学习、活动所必需的东西(如:玩具、课本、铅笔、书或工具等)；h.很容易受外界刺激而分心；i.在日常活动中常常丢三忘四；41(2)下述多动－冲动症状中至少有6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称多动a.常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去；b.在教室或其他要求坐好的场合，常常擅自离开座位；42c.常常在不适当的场合过分地奔来奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能