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经前期综合征1、熟悉经前期综合征的定义、诊断、辨证要点及辨证论治2、了解经前期综合征的病因病机及西医病因、发病机制。3、了解经前期综合征临床表现及鉴别诊断4、了解经前期综合征西医治疗。经前期综合征·定义指妇女反复在黄体期周期性出现躯体、精神以及行为方面的改变，如：头痛、乳房胀痛、全身乏力、紧张、压抑或易怒、烦躁、失眠、腹痛、水肿等一系列症候群。影响正常生活和工作。月经来潮后症状自然消失。中医妇科学称之为“月经前后诸证”。如经前乳胀、经行水肿、经行头痛、经行身痛、经行情志异常等。现状通过一些国家大量人口调查显示，妇女在经前或经期出现一种或数种体征或情绪症状者占30-80%，但严重影响生活或工作者占2-10%。临床以20-30岁妇女常见约占89%，但亦可见于30-40岁以上的妇女。中医病因病机经前期综合征随月经周期发作，与经期气血盈亏虚实变化有密切关系。主要与肝、脾、心、肾功能失调及气血失调有关。中医病因病机1、肝郁气滞——经行乳胀2、肝郁化火，火炎于上——经行口糜3、肝郁化火，火扰心神——经行情志异常4、素体脾虚，水湿下注、泛溢肌肤——经行泄泻、经行浮肿5、肾阴亏虚，水不涵木，致肝阳上亢——经行眩晕、经行头痛6、肾水亏虚，津液不能上承——经行音哑病因和发病机制迄今仍不十分明了，可能相当复杂。临床表现反映体内雌激素过多、孕激素不足，低血糖，甲状腺功能减低和维生素B6缺乏。可能与中枢神经传递和自主神经系统失调综合作用有关。病因和发病机制1、激素改变2、神经调节失常3、水、钠潴留4、维生素B6缺乏5、精神因素1、激素改变孕酮不足：PMS常发生在有排卵的周期，黄体期孕酮不足可导致PMS。孕酮不足以致雌激素相对过多，而产生电解质平衡失调，细胞外液增加，出现头痛、水肿、烦燥、乳胀等。肝病患者雌激素代谢受影响，常易发生经前期综合征。1、激素改变有不少学者研究发现PMS患者性激素水平并无明显改变，认为可能是大脑、下丘脑、垂体对卵巢激素敏感性增高所致。前列腺素（PG）的影响：PG可影响神经介质的活性及脑血流量，PGE2有镇静作用。研究发现，PMS妇女整个月经周期中PGE2、PGF2α及代谢产物下降，PG也可能影响肾脏对水、电解质的调节，导致水肿。但PG在PMS发生学方面的作用尚待进一步探讨。2、神经调节失常β一内啡肽（β一EP）的影响：正常月经周期β一EP从排卵前开始升高，持续至下次月经前。而PMS患者黄体期的β一EP较正常对照组明显下降。使用内啡肽抑制剂钠铬酮（na1axone）可以产生与PMS相似的症状。黄体期时，β一EP的异常或对β一EP的敏感性是引起PMS的各种表现的一系列神经内分泌变化过程的主要原因。2、神经调节失常5一羟色胺（5一HT）系统功能失常：5一HT与PMS的发生有关。PMS患者的5一羟色胺水平下降。使用释放5一HT或阻断其再吸收的药物，可以有效地治疗PMS。3、水、钠潴留PMS患者的5一HT改变，使垂体促皮质激素增加，肾上腺分泌的醛固酮、血管紧张素Ⅱ增加，从而影响电解质代谢，造成水钠潴留。但也有研究发现PMS患者的血管调节功能不稳定。毛细血管通透性增加，导致体内液体再分配，引起腹胀、乳房胀痛。4、维生素B6缺乏临床上发现，应用维生素B6治疗可以促进体内过多的雌激素在肝内代谢，增强脑的单胺基生物合成，调节行为和情绪，改善症状，因此认为维生素B6缺乏可能是PMS的发病因素之一。5、精神因素部分患者精神症状突出，且精神紧张时常使原有症状加重。临床表现本病临床症状多样，轻重不一，或以一症为主，或几种症状并存。经前7天～14天开始出现症状，日渐加重，行经前2-3天达高峰，直至月经来后症状消失，较重者可迁延较久，查体无器质性改变。临床表现与忧虑有关的症状：神经紧张，情绪波动，不安与易激动。与压抑有关的症状：如好哭、焦虑、孤独感、自悲感等。与精神失常有关的症状：如失眠、健忘、慌乱、思想不集中，甚至精神神经错乱等。一般躯体不适：明显的有头痛、周期性偏头痛、乳房胀、发热、口舌糜烂、腹胀、腹泻、肢体浮肿、腹部痉挛与疼痛，体重增加，恶心乏力等。行为方面的改变：胃纳增加，特别喜进甜食或咸食，不愿到社交场所，只愿留在家中，性欲增加或减退。易有犯罪行为或自杀企图。体征有浮肿者可见颜面及下肢凹陷性水肿；乳房胀痛明显者，检查时可发现乳房触痛性结节；经前有粘膜变化者，可有口腔溃疡；皮肤可见荨麻疹或痤疮样疮。实验室和其他检查1、阴道细胞学检查2、宫颈粘液检查3、内分泌检查4、基础体温测定5、其它检查：血常规，肝、肾功能，血浆蛋白，血浆葡萄糖，胰岛素的测定主要是排除全身性疾病或低血糖。诊断要点特殊而短暂的与月经有关的症状，发生在黄体期而消失于卵泡期。一些症状重复出现，每月发作一次。症状的严重程度已影响生活和工作。必要时结合雌激素或孕酮测定，或参考阴道细胞涂片检查以确诊。鉴别诊断本病应与心、肾疾病引起的水肿、营养缺乏性水肿相鉴别；有乳房结节者应与乳腺病相鉴别；精神症状严重者应与周期性精神病、症状性精神病、反应性精神病及神经官能症相鉴别。治疗中医治疗西医治疗中医治疗本病的发生与冲脉之气有密切关系。在脏腑与肝、脾、肾三脏密切相关。辨证要点：1、主证是什么2、病位：在何经何脏、在气或在血3、病性：是属虚或属实治疗原则治疗大法：疏肝、健脾、补肾、滋养阴血调肝为主，采取柔肝、疏肝等法。脾虚者，法当健脾。肾阳虚者，治宜温肾扶阳。肝肾阴虚者，当滋补肝肾；阴虚阳亢者，又当滋阴潜阳。血虚气弱者，当养血益气。心脾两虚者，则宜养心益脾。分证论治经行乳胀经行泄泻经行头痛经行情志异常经行浮肿经行发热经行乳胀主证经前乳房胀痛，甚则不能触衣，疼痛拒按，经行小腹胀痛，胸胁胀满，烦躁易怒，经行不畅，色黯红。舌质红，苔薄，脉弦。治法疏肝理气，活血通络。方药柴胡疏肝散加味。柴胡10g，枳壳12g，香附10g，川芎10g，白芍12g当归15g，川楝子10g，路路通10g，陈皮6g，甘草6g。经行泄泻１、脾虚主证每届经期，或经行前后，大便溏薄，倦怠嗜睡，肢软乏力，或脘腹胀闷，或面目浮肿。舌质淡，苔白润或白滑，脉濡缓。治法健脾益气，淡渗利水。方药参苓白术散。党参20g，炒白术15g，茯苓15g，炒扁豆15g，莲子肉15g，山药15g，桔梗10g，薏苡仁15g，砂仁3g（后下），大枣5枚。经行泄泻2．肾虚主证经前或经期大便泄泻，晨起尤甚，腰酸腿软，畏寒肢冷，头晕耳鸣，月经量少，色淡，平时带下量多，质稀，面色晦黯。舌质淡，苔白滑，脉沉迟无力。治法温肾健脾，除湿止泻。方药健固汤合四神丸。人参15g，炒白术15g，茯苓15g，薏苡仁20g，巴戟天10g，吴茱萸6g，肉豆蔻12g，补骨脂15g，五味子10g。经行头痛1、血虚主证经行或经后头痛头晕，心悸气短，神疲乏力，少寐多梦，舌质淡，苔白，脉虚细。治法养血益气。方药八珍汤加减。黄芪30g，党参30g，白芍15g，熟地黄15g，柏子仁15g，阿胶11g（烊化），何首乌30g，川芎9g，当归15g，茯神12g。经行头痛2．阴虚肝旺主证经行巅顶掣痛，头晕目眩，烦躁易怒，口苦咽干，舌质红，苔黄，脉弦细数。治法养阴清热，柔肝熄风。方药杞菊地黄丸加减。枸杞30g，生地黄15g，山茱萸15g，桑椹子30g，牡丹皮12g，芥穗6g，生龙骨30g，菊花12g，泽泻9g，白芍15g，黄芩9g。经行情志异常主证经前或经期精神恍惚，心神不宁，无故悲伤，心悸失眠，月经量少，色淡，舌质淡，苔薄白，脉细。治法补血养心，安神定志。方药甘麦大枣汤合养心丸，去川芎、法半夏。甘草6g，小麦30g，大枣7枚，黄芪15g，茯苓15g，茯神15g，当归10g，柏子仁10g，远志6g，五味子6g，人参15g，酸枣仁15g，肉桂6g。经行浮肿1．脾肾阳虚主证经前或经期面浮肢肿，腰膝酸软，疲倦乏力，纳呆食少，大便溏薄，经行量多，色淡质稀，舌质淡，苔白，脉沉弱。治法温肾健脾，化气行水。方药苓桂术甘汤加熟附子、淫羊藿。茯苓20g，桂枝10g，白术15g，甘草6g，熟附子15g，淫羊藿10g。经行浮肿2、气滞湿郁主证经前或经期面目浮肿，经前小腹胀满，脘闷胁胀，乳房胀痛，月经量少，色黯红，或有小血块，舌质正常，苔白，脉弦滑。治法理气行滞，化湿消肿。方药八物汤去熟地，加茯苓皮、泽兰。当归10g，川芎10g，赤芍10g，延胡索10g，川楝子10g，木香6g，槟榔10g，茯苓皮10g，泽兰10g。经行发热1．阴虚主证经期或经后午后发热，五心烦热，咽干口燥，两颧潮红，经量少，色鲜红，舌质红，苔少，脉细数。治法滋阴清热，凉血调经。方药蒿芩地丹四物汤去川芎，加银柴胡、白薇。青蒿12g，黄芩10g，地骨皮12g，牡丹皮10g，生地黄15g，川芎10g，当归10g，白芍15g，银柴胡10g，白薇10g。经行发热２．肝郁主证经前或经期发热，头晕目眩，口苦咽干，烦躁易怒，乳房、胸胁、少腹胀痛，经量或多或少，经色深红，舌质红，苔微腻，脉弦数。治法疏肝解郁，清热调经。方药丹栀逍遥散。牡丹皮12g，山栀子12g，柴胡9g，白术15g，茯苓12g，当归12g，白芍15g，薄荷9g，煨姜6g，甘草6g。经行发热３．血瘀主证经前或经期发热，乍寒乍热，小腹疼痛拒按，经色紫黯，挟有血块，舌质紫黯，或舌边有瘀点，脉沉弦或沉涩有力。治法活血化瘀，清热调经。方药血府逐瘀汤加山栀子。赤芍15g，桃仁12g，当归15g，生地黄15g，川芎9g，甘草6g，红花10g，枳壳12g，柴胡9g，桔梗12g，牛膝15g，山栀子10g。四、西医治疗1、心理治疗2、维生素B6促进5一HT及多巴胺的合成而起镇静作用，可促进雌激素在肝脏中的代谢，可抑制泌乳素的合成。3、利尿剂4、氟西汀：抗抑郁药5、激素治疗：孕酮丹那唑6、溴隐亭病案1李某，女，28岁，已婚三年未孕，近两年来，每于经前数天开始头痛，逐日加重，月经来潮第一天头痛如劈，常需服止痛药，方能缓解，经行第二天开始痛势递减，经净自止，经来量少，色红挟血块，烦躁易怒，口干咽燥，乳房胀痛，手足心热，舌红，苔少，脉细弦而数。提问：1、中西医诊断2、中医辨证3、治疗方案病案2王XX，女性，35岁。就诊时间：2006年4月15日患者半年前因家庭吵架不和,出现好激动，情绪不稳定，乏力，失眠，肌肉酸痛，乳房胀痛和下肢浮肿，自觉与月经周期有关，每当月经周期后半期，月经来潮前10天左右开始出现上述症状，月经前3天症状最明显，月经来潮后上述症状自然消失。曾在当地医院就诊，认为是神经官能症，给予药物治疗（用药名称不祥），但无明显效果。现来我院就诊。提问：1、中西医诊断2、中医辨证3、治疗方案