执业注册体检表2017

附件2：浙江省执业医师注册健康体检表（2017版）体检医院名称（盖章）：体检日期：年月日姓名性别出生年月半年内免冠二寸照片医院骑缝章医师资格户籍所在地拟聘机构既往病史家族史耳鼻喉科眼视力左矫正视力左其他眼疾医师签字：右右耳听力左耳疾右鼻及鼻窦疾病咽喉其他外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其他内科血压医师签字：神经精神系统呼吸系统循环系统消化系统其他实验室检查检验者签字：胸部影像检查医师签字：其他检查检查者签字：主检医师意见请在以下项目后方框内打“√”表示体检结果：1、合格□2、不合格□（1、甲、乙类传染病传染期□2、精神病发病期□3、身体残疾或功能障碍□4、其他需说明的情况□）第3、4请具体说明：主检签字：注：1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。2、体检表交注册机关。