胆囊炎个案护理

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个案护理指导老师:彭蕊泰山医学院王迪一般资料卢耀洪、男、47岁、患者因“反复右上腹痛2年余”于今天2014-01-2109:34入院。诊断1.胆囊结石伴慢性胆囊炎现病史患者于2年余前进食油腻食物后出现右上腹痛,呈持续性胀痛,伴右肩背部放射痛,伴恶心、呕吐胃内容物,上述症状反复发作,自行忍受后约2小时后可缓解,一直未予特殊处理,无心悸、胸闷、气促,无咳嗽、咳痰,无畏寒、发热,无恶心、呕吐胃内容物,无腹胀、腹泻,无尿黄,无尿频、尿急、尿痛,无血尿,无血便、粘液便;曾至当地医院体检行B超检查提示“胆囊结石”。今为求手术治疗来我院就诊,门诊以胆囊结石,慢性胆囊炎收入院。自发病以来,病人精神状态一般,体力情况一般,食欲食量正常,睡眠情况良好,体重无明显变化,大便正常,小便正常。入院查体皮肤、巩膜无黄染;腹平坦,无胃型、肠型及无蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹柔软,无压痛,无反跳痛,Murphy征阴性,全腹未扪及包块,肝肋缘下未触及,脾左肋缘下未及,肝区无叩击痛、脾区无叩击痛、双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音存在,4次/分。既往史否认肝炎、结核、传染病史,心血管病史,否认手术、外伤史,否认输血史、否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。家庭社会史个人史:生于广东佛山,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无吸烟、饮酒史。婚育史:已婚已育,爱人及子女均身体健康家族史:兄弟姐妹健在,否认家族有类似疾病、否认家族遗传性病史、否认家族免疫性病史、否认家族精神性病史。护理诊断护理计划护理措施护理评价疼痛:与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关。减轻或控制疼痛、感觉舒适。1、卧床休息:协助病人采取舒适体位,指导其进行有节律的深呼吸,达到放松或减轻疼痛的目的。2、合理饮食:指导其进行清淡饮食,忌油腻食物。手术前予以禁食和胃肠减压,以减轻腹胀和腹痛。3、药物止痛:对诊断明确的剧烈疼痛者,可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药,以缓解疼痛。4、控制感染:遵医嘱即使合理应用抗菌药。通过控制胆囊炎症,减轻胆囊肿胀和胆囊压力达到减轻疼痛的效果。病人腹痛得到缓解,能叙述自我缓解疼痛的方法。有体液不足的危险:与不能进食和手术前后需要禁食有关。病人体液得到及时补充,未发生体液失衡。在病人禁食期间,根据医嘱经静脉补充足够的水、电解质能量和维生素等,以维持水、电解质及酸碱平衡。病人禁食期间得到相应的体液补充。潜在并发症:胆囊穿孔。病人未发生胆囊穿孔或及时发现和处理已发生的胆囊穿孔。1、加强观察:严密监测病人的生命体征及腹痛程度、性质和腹部体征的变化。2、减轻胆囊内压力:遵医嘱应用敏感抗菌药,以有效控制感染,减轻炎性渗出,达到减轻胆囊内压力、预防胆囊穿孔的目的。3、及时处理胆囊穿孔:一旦发生胆囊穿孔,应及时报告医生,并配合做好紧急手术的准备。病人未发生胆囊穿孔。健康教育1、合理安排作息时间,劳逸结合,避免过度劳累及精神高度紧张。2、低脂饮食,忌油腻食物,宜少量多餐,避免过饱。3、非手术治疗及行胆囊造口术的病人,应遵医嘱服药,定期到医院检查,以确定是否手术治疗和手术时机;严格限制油腻饮食,遵遗嘱服用消炎利胆及解痉药物。若出现腹痛、发热和黄疸等症状时,应及时就诊。

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