PCOS治疗指南

多囊卵巢综合征指南要点解读思诺思®有效治疗失眠2PCOS诊断、检查与挑战3PCOS治疗4PCOS临床表现2PCOS概述1PCOS长期管理5占生育年龄妇女5～10％1占无排卵性不孕50～70％1国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为5．81％2～6．46％3我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究1GlintborgD，AndersenM．Anupdateonthepathogenesis，inflammation，andmetabolisminhirsutismandpolycysticovarysyndrome[J]．GynecolEndocrinol，2010，26(4)：281—296．2凌艳嫦,倪仁敏,杨晓慧,等.新会区育龄妇女多囊卵巢综合征发病情况调查.中国社区医师·医学专业2011（26）：317,319.3陈子江,赵君利,周凤荣,等.济南市汉族育龄妇女PCOS患病状况的初步调查.现代妇产科进展.2005,14（6）：442-444.PCOS为常见妇科内分泌疾病PCOS病因1遗传因素环境因素激素改变雄激素↑胰岛素↑稀发排卵或无排卵雌激素↑糖尿病代谢综合征多毛症痤疮月经紊乱不孕心血管危险心理问题：身体意象，自卑，抑郁，焦虑1TeedeHJ,MissoML,DeeksAA,etal;GuidelineDevelopmentGroups.Assessmentandmanagementofpolycysticovarysyndrome:summaryofanevidence-basedguideline.MedJAust.2011Sep19;195(6):S65-112.肥胖加剧激素变化PCOS近、远期危害不容忽视近期危害远期危害1Ⅱ型糖尿病稀发排卵或无排卵内膜增生或异常子宫出血多毛、痤疮心血管疾病血压、血脂异常不孕子宫内膜癌1EleniKousta,GeorgeTolis,StephenFranks.Polycysticovarysyndrome.Reviseddiagnosticcriteriaandlong-termhealthconsequences.Hormones,2005,4(3):133-147.肥胖雄激素水平升高胰岛素水平升高PCOS诊断、检查与挑战3PCOS治疗4PCOS长期管理5PCOS临床表现2PCOS概述1月经异常1,2月经稀发月经周期：35d~6月闭经继发闭经停经≥6月，常见原发闭经16岁尚无月经初潮，少见不规则子宫出血周期、经期、经量无规律高雄激素症状1,2痤疮（复发性）额、双颊、鼻及下颌性毛过多上唇、下颌、乳晕周围等部肥胖1,3BMI（kg/m2）≥25黑棘皮症1多处皮肤出现对称性灰褐色色素沉着临床表现1陈子江,张以文,刘嘉茵等.(WS330-2011)多囊卵巢综合征诊断.中华人民共和国卫生行业标准.2中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识.中华妇产科杂志,2008,43(7):553-555.3WHO-WesternPacificRegion.TheAsia-Pacificperspective:Redefiningobesityanditstreatment.WHO-WPR,2000.PCOS临床表现PCOS治疗4PCOS长期管理5PCOS概述1PCOS诊断、检查与挑战3PCOS临床表现2•①稀发排卵或无排卵•②高雄激素的临床和(或)生化表现•排除可引起排卵障碍或高雄激素的其他已知疾病NIH标准1•①稀发排卵或无排卵•②高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症•③多囊卵巢（PCO）•符合上述2条，排除其他高雄激素或引起排卵障碍疾病鹿特丹标准2•①高雄激素症•②稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢•排除其它雄激素过多的相关疾病AES标准31ZawadskiJK,DunaifA.Diagnosticcriteriaforpolycysticovarysyndrome;towardsarationalapproach.[M]//DunaifA,GivensJR,HaseltiueF.BostonBlackwellScientic,1992:377-384.2RotterdamESHRE／ASRM-SponsoredPCOSconsensusworkshopgroup.HumReprod.2004,19(1):41-47.3AzzizR,CarminaE,DewaillyD,etal.FertilSteril,2009,91(2):456-488.疑似PCOS•月经稀发或闭经或不规则子宫出血•高雄激素症状或超声表现为PCO确诊PCOS•排除其他可引起高雄激素疾病和引起排卵异常疾病PCOS分型•有无肥胖及中心型肥胖•有无糖耐量受损,糖尿病,代谢综合征•是否为经典的PCOS：•①典型PCOS（月经异常和高雄激素,有或无PCO)，代谢障碍表现较重•②无高雄激素PCOS(只有月经异常和PCO)，代谢障碍表现较轻1陈子江,张以文,刘嘉茵等.(WS330-2011)多囊卵巢综合征诊断.中华人民共和国卫生行业标准.[2011-07-01]http://标准时间不同相同NIH标准1990卵巢源性雄激素过量及其对排卵的影响高雄激素、卵巢功能障碍是PCOS的重要表现PCOS须排除其他高雄激素或引起排卵障碍疾病鹿特丹标准2003增加PCO诊断标准AES标准2009高雄激素是诊断的必要条件中国标准2011首次提出“疑似PCOS”月经稀发、闭经或不规则子宫出血PCOS分型病史•年龄、就诊原因、月经情况、婚姻状况、家族病史等体格检查•身高、体重、血压、乳房发育（挤压溢乳）、体毛分布、痤疮、黑棘皮症、妇科检查等辅助检查•血清生殖激素浓度测定、盆腔超声检查、基础体温测定、筛查代谢并发症排除疾病•甲状腺功能异常、高催乳素血症、迟发型肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征原发性卵巢功能低减或卵巢早衰、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、功能性下丘脑性闭经、药物性高雄激素症、特发性多毛等1陈子江,张以文,刘嘉茵等.(WS330-2011)多囊卵巢综合征诊断.中华人民共和国卫生行业标准.[2011-07-01]http://前提：月经稀发或闭经或不规则子宫出血（强调卵巢功能障碍的病理作用）•流行病调查1：•月经周期异常发生率最高•雄激素水平、雄激素升高程度和代谢异常发生率显著低于西方人群二者之一：高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCO1徐兴华，谭迎春，石玉华，等.基于鹿特丹标准的多囊卵巢综合征患者月经类型及其意义[J].中华医学杂志，2009,89（37）：2604-2606.基于国内的临床调查和分析结果，疑似PCOS的诊断标准更适合中国妇女PCOS长期管理5PCOS概述1PCOS治疗4PCOS临床表现2PCOS诊断、检查与挑战3基础治疗：调整生活方式、改变生活方式高雄血症治疗调整月经周期胰岛素抵抗治疗促排卵治疗达英-35指南推荐首选口服避孕药，孕激素二甲双胍一线、二线促排卵治疗、体外受精-胚胎移植减轻体重生活方式调整：低热量饮食、运动改变生活方式：戒烟、戒酒改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状改善胰岛素抵抗阻止PCOS长期发展的不良后果：糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征1郁琦.多囊卵巢综合征诊治标准专家共识[临床指南].中国实用妇科与产科杂志.2007,23（6）：474.2中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[临床指南].中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555•升高性激素结合球蛋白(SHBG)，以降低游离睾酮水平乙炔雌二醇•抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成并在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用，通过下丘脑-垂体轴的反馈降低高雄激素生成醋酸环丙孕酮1郁琦.多囊卵巢综合征诊治标准专家共识[临床指南].中国实用妇科与产科杂志.2007,23（6）：474.2中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[临床指南].中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555指南1,2推荐首选达英-35®胰岛素抵抗治疗•增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗预防代谢综合征的发生二甲双胍1郁琦.多囊卵巢综合征诊治标准专家共识[临床指南].中国实用妇科与产科杂志.2007,23（6）：474.2中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[临床指南].中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555指南1,2推荐二甲双胍调整月经周期1,2•纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现•可有效避孕，周期性撤退性出血可改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生短效避孕药•无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者•定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态孕激素促排卵治疗1,2•枸橼酸氯米芬（CC）•弱抗雌激素作用：影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素一线促排卵•促性腺激素：耐枸橼酸氯米芬的无排卵不孕患者（已除外其他不孕原因）•腹腔镜下卵巢打孔术：枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者二线促排卵•促排卵失败的患者IVF-ET1郁琦.多囊卵巢综合征诊治标准专家共识[临床指南].中国实用妇科与产科杂志.2007,23（6）：474.2中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[临床指南].中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555PCOS概述1PCOS临床表现2PCOS诊断、检查与挑战3PCOS长期管理5PCOS治疗41ACOGpracticebulletin/InternationalJournalofGynecology&Obstetrics,2003(80):355-48.2Hormones,2005,4(3):133-147.3ActaObstetGynecolScand,199271:599-604.4HumReprod.2004,19(1):41-47.•40岁以下内膜癌患者，约19～25％患有PCOS•PCOS女孩，发生内膜癌可能性是正常同龄女孩的4倍1内膜癌•约41％伴肥胖2肥胖•心肌梗塞的发生率显著高于同龄的正常女性(RR，7.4)3心血管疾病•约70％伴有血脂升高•与其它胰岛素抵抗相比，PCOS患者LDL不成比例的异常升高1血压、血脂异常•与正常人群相比，糖尿病风险增加3-7倍4Ⅱ型糖尿病PCOS长期管理是临床治疗中不可或缺的一部分远期危害PCOS是一种慢性疾病，需要长期管理PCOS长期管理生活方式管理胰岛素异常管理高雄血症管理防治远期并发症优化预后监测临床治疗效果生活方式管理是长期管理的基础恢复卵巢功能恢复促性腺激素水平和雄激素代谢胰岛素敏感性，血清胰岛素水平生活方式调整：低热量饮食、运动改变生活方式：戒烟、戒酒胰岛素抵抗1高胰岛素血症1胰岛素增敏剂：•双胍类：二甲双胍•噻唑噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮•新一代胰岛素促敏剂：Dchiro-inositol1ACOGpracticebulletin/InternationalJournalofGynecology&Obstetrics2003(80):355-48.2GangaleMF,MieleL,LanzoneA,etal.Long-termmetformintreatmentisabletoreducetheprevalenceofmetabolicsyndromeanditshepaticinvolvementinyounghyperinsulinaemicoverweightpatientswithpolycysticovariansyndrome.ClinEndocrinol(Oxf).2011Oct;75(4)