《医疗广告审查证明》申请

受理号：沪卫执广告受字（200）第号医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期：年月日医疗机构第一名称法定代表人（主要负责人）《医疗机构执业许可证》登记号发证卫生行政部门校验有效期自年月日起，至年月日止地址邮编电话床位数传真诊疗科目接诊时间所有制形式机构类别发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录经办人联系电话医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章年月日受理号：沪卫执广告受字（200）第号医疗广告成品样件提交日期：年月日广告主情况第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体种类□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他-----------广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。