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.1硬膜外分娩镇痛进展.2内容梗概为什么不要剖宫产？为什么要无痛分娩?硬膜外分娩镇痛流程硬膜外分娩镇痛注意事项.3为什么不要剖宫产？（对产妇的影响）产妇剖宫产并发症发病率和死亡率↑感染–手术部位,子宫出血膀胱损伤深静脉血栓形成（产妇自身的高凝+围术期高凝+术后去枕平卧6小时）肺栓塞可能.4为什么不要剖宫产（对产妇的影响）瘢痕子宫-后患无穷瘢痕处妊娠再次剖宫产不明原因的胎儿宫内死亡剖宫产术后阴道分娩导致子宫破裂前置胎盘和胎盘植入DIC、子宫切除.5胎盘植入的风险因素•临床风险因素•前置胎盘孕妇胎盘植入的风险因素ü无瘢痕子宫,1-5%ü剖宫产一次,11-25%ü剖宫产二次,35-47%ü剖宫产三次,40%ü剖宫产四次甚至更多,50-67%Placenta:2002,23:210-214AmJobstetgynecol1997,177:210-214AmJobstetgynecol2005,192:1458-1461.6为什么不要剖宫产（对宝宝的影响）麻醉药的可能影响胎儿不经产道挤压，新生儿肺炎可能影响早期母乳喂养有研究，剖宫产小儿运动协调性较阴道分娩差.7剖宫产对医院和患者的危害对医院：增加医院物力和人力的消耗总体计算下来剖宫产的利润低于经阴道分娩对患者来说：花钱买罪受对社会：消耗医疗资源、降低人口体质.8为什么剖宫产率会上升？瘢痕子宫高龄产妇过度肥胖产妇自主选择剖宫产顺应产妇要求(CDMR)医疗-法律环境医生和家属不恰当的鼓励选点出生.9降低剖宫产率！我们能做什么？宣教：社会宣传、育龄人群宣教、孕妇宣教医院要以降低剖宫产率为荣产科医生要以保护产妇完整的子宫为荣.10我们能做什么？-降低剖宫产的干预措施降低第一胎剖宫产率-最关键分娩时的耐心对于产程活跃期延长的诊断（宫口开大6CM为活跃期开始）对于延迟的第二产程延长的诊断（4小时）改变待产环境减少侧切耐心等待宫口开大、胎儿娩出.11我们能做什么？-降低剖宫产的干预措施生孩子怕疼-怎么办？有效的无痛分娩！.12产痛从第一产程潜伏期开始,随产程进展逐渐加重,到胎儿娩出时达高峰,其程度接近三度烧伤病人疼痛程度疼疼疼，真的疼！为什么要无痛分娩?.13为什么要无痛?美国麻醉医师协会（ASA）美国妇产学院（ACOG）联合声明:分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证.14分娩疼痛对产妇的影响过度通气:呼碱、脱水、间歇呼吸或停顿、低氧心动过速、血压升高：有严重心血管疾病可致心血管失代偿高血糖：酮体增加、酸中毒儿茶酚胺增高：血管收缩血压升高、氧耗增高、胎盘血流下降、宫缩受影响心理影响：焦虑、恐惧、不合作.15分娩疼痛对胎儿新生儿的影响疼痛引起胎盘血供不足-胎盘血流减少胎儿氧供减少胎儿酸中毒新生儿酸中毒胎儿、新生儿低血糖.16理想的无痛分娩1.对母婴影响小2.镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足整个产程的需要3.避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动4.产妇清醒，可参与生产过程5.必要时可满足手术的需要.17硬膜外分娩镇痛优点1.镇痛效果好，可做到完全无痛，尤其适合于重度产痛的产妇2.产妇清醒，可进食进水，可参与产程的全过程3.不抑制子宫收缩,无明显运动阻滞4.可随时满足剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间.18硬膜外分娩镇痛——是目前国内外麻醉界公认的：镇痛效果最可靠使用最广泛最可行的镇痛方法镇痛有效率达95%以上.19硬膜外分娩镇痛方法推荐药物配方选择药物原则：以低浓度的、有“感觉-运动阻滞分离”特性明显的局麻药物。首选局麻药为罗哌卡因配方一0.06-0.1%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼（配制：1%罗哌卡因10ml+100ug/支芬太尼2支+生理盐水120ml）配方二0.06-0.1%罗哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼（配制：1%罗哌卡因10ml+50ug舒芬太尼+生理盐水至120ml）.20目前常用配方1%罗哌卡因20ml+舒芬太尼100ug+生理盐水至240ml(罗哌卡因浓度为0.08%+0.4ug/ml舒芬)硬膜外低浓度大容量：镇痛效果好，不良反应少.21硬膜外分娩镇痛方法麻醉和给药方法规律宫缩出现后，可于L3-4间隙行硬膜外穿刺，达硬膜外后先注入1%利多卡因5ml或3%氯普卡因3mL的试验量，误入血管内阳性者：短暂一过性耳鸣、口唇麻木、金属味误入蛛网膜下阳性:3分钟内下肢肌力为III/V以下头向硬膜外置管3-4cm，给予上述药液10-15ml（分次，5ml/次，观察置管后的麻醉效果）建立镇痛平面（T10以下）.22随后硬膜外导管连接装好以上药液的镇痛泵，持续输注量5～10ml/h，也可设为脉冲式，疼痛程度可减轻80～90%。宫口开至7～10cm之间疼痛最剧可加PCA量5-10ml/次，间隔时间20分钟，最大局麻药剂量：20ml/h。宫口开全后不主张停药。尽量不侧切,如果侧切时可不使用局麻药。一般等待所配制药液全部用完后再拔出硬膜外导管(分娩后宫缩痛仍然让人难以忍受)硬膜外分娩镇痛方法.23硬膜外分娩镇痛流程：1．由病人提出申请，产科医师或有经验的助产士经检查无禁忌症者（产科方面为主）通知麻醉科医师；2．麻醉医师经复核无禁忌症（麻醉方面为主）后，与家属谈话签定麻醉同意书；3．麻醉前开放静脉通道，并备用电解质液；4．规律宫缩开始时即可实施麻醉操作，并由助产士协助摆体位，与麻醉医师一起核对镇痛药物并固定硬膜外导管；.24硬膜外分娩镇痛流程：5．麻醉中由麻醉医师和助产士共同负责监护血压、心率、呼吸，发现问题及时处理，置管完成后，麻醉医师观察30分钟可暂时离开患者，以后产科发现异常通知麻醉科处理，麻醉中的一切情况全部记录于麻醉记录单中，并入病历。6．产科医师和助产士严密观察产程,主张全程胎心监护（进入活跃期必须）7．术后24小时内麻醉医师对病人进行访视.25产房需配备的抢救用品及监护设备：1．氧气、麻醉机（可加压给氧）、吸引器、监护仪（包括ECG，BP，SPO2）2．常用麻醉药,麻醉急救药物及常用急救药物(升压药要稀释好备用)3．麻醉急救设备：喉镜、气管导管、牙垫、加压呼吸囊、吸痰管等（每天检查，要在正常使用状态）4．麻醉器械（穿刺包、镇痛泵、手套等）.26无痛分娩专用器具（穿刺包）.27无痛分娩专用器具（镇痛泵要有一定的流速5-10ml/h和足够的容量）.28硬膜外分娩镇痛禁忌症：麻醉方面（椎管内麻醉禁忌症）：1）中枢神经系统疾患：如脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；脊柱外伤、畸形、穿刺点标志不清者；2）全身化脓性感染以及在穿刺部位及其邻近组织有炎症者；（白细胞计数≥2万）3）凝血机制障碍及全身肝素化者4）血小板小于90万者，血红蛋白低于70g/L5）癔病、情绪特别紧张不合作者.29硬膜外分娩镇痛禁忌症：产科方面：1）产妇拒绝2）阴道分娩禁忌症，由产科医生把关.30肥胖产妇坐位硬膜外穿刺：解剖结构较侧卧位清晰穿刺成功率高.31行硬膜外分娩镇痛产妇需改变分娩方式行剖宫产时：1.将产妇转运至手术室，开放足量静脉通路2.经硬膜外导管注入2%利多卡因或3%氯普鲁卡因15-20ml。3.如果硬膜外导管脱落可再行椎管内麻醉穿刺4.如果经硬膜外导管推注足量局麻药后仍然不能满足手术要求，立即改为全身麻醉（硬膜外足量局麻药时最好不要再做腰麻，有导致平面过高和全脊麻的危险）.32剖宫产全身麻醉注意事项及用药要关注产妇是否饱胃：禁固体食物8小时，禁水2小时。不符合者均为饱胃肥胖患者困难气道准备禁食完全者可以静脉全麻或喉罩全麻，未完全禁食者气管插管全麻：提前面罩吸氧，快速诱导，不用面罩加压供氧产科医生消毒铺巾后开始给麻醉药胎儿娩出前：镇痛药（瑞芬100ug或曲马多200mg），丙泊酚100mg，罗库溴铵30mg，诱导。维持：丙泊酚5-8mg/kg泵注或七氟烷2%吸入，同时瑞芬0.2ug/kg/min泵注胎儿娩出后：舒芬太尼20-30ug静脉注射.33硬膜外分娩镇痛是否会延长产程？已有大量临床研究证实，选用合适的局麻药浓度可产生良好的硬膜外分娩镇痛效果，但不影响子宫收缩和产程进展由于良好的镇痛，产妇精神放松，有时可加快产程，特别是第一产程第二产程是否延长，有争论.34是否会引起并发症硬膜外分娩镇痛并发症：1.低血压＜10%2.呼吸抑制发生率为零3.脊神经损伤（如果产妇没有器质性病变1-2周可恢复）4.全脊麻和局麻药中毒（如果每步都按规范操作，是不会发生的）5.硬膜穿破后头痛.35脊神经损伤常见原因产妇腰椎生理弯曲的改变胎头下降对组织神经的压迫分娩体位对神经的牵拉.36脊神经损伤由麻醉引起（0.1%）常见原因穿刺损伤置管损伤药物配制时混入眼睛看不到的杂物硬膜外用药不规范高浓度局麻药.371.穿刺点一定在L3-4，穿刺时避开宫缩期2.检查穿刺部位无异常情况（骶尾部明显凹陷、有少量毛发、局部脓疥等）3.消毒要严格：戴手套、皮肤消毒、抽药加用过滤器，整个过程严禁污染4.最好选用软硬膜外导管，可减少误入血管和神经损伤的机率5.规范用药，用毒性最低局麻药、用最低有效浓度椎管内麻醉注意事项.38特殊硬膜外导管(软而有弹性).39脊神经症状治疗（各种原因引起的）早期发现（12小时之内）立即给予甲泼尼龙琥珀酸钠针（甲强龙）10-30mg/kg,30分钟缓慢静注，一般一次就明显好转，可连用三天，或地塞米松10-20mg/天静脉注射，连用三天如果三天后仍有症状，后续治疗：甲钴胺、神经节苷脂、鼠神经生长因子等营养神经药物加上针灸、理疗、功能锻炼.40硬膜穿破后的处理万一硬膜外穿刺针误破硬膜在原穿刺点将硬膜外针退到硬膜外常规置入硬膜外导管经硬膜外导管注入0.08%罗哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼，5ml/次，观察镇痛平面，至无明显疼痛，下肢能运动随后将镇痛泵里的药进行稀释（加生理盐水100ml）10ml/h经膜外导管泵入好处：1、有效的无痛分娩2、预防头痛发生.41硬膜外分娩镇痛会影响胎儿新生儿吗？无痛分娩所用药物浓度是剖宫产的十分之一，还是经硬膜外给入，经过胎盘的药物量可以忽略不计，所以药物对胎儿新生儿无影响只有低血压时会影响胎盘供血，自由体位（侧卧位）待产可避免低血压发生胎心监护可及时发现胎儿异常情况.42让无痛分娩效果更好的一些细节（很重要）硬膜外导管：选好管子，置管前硬膜外5ml生理盐水第一次给药一定达到完全无痛自由体位待产（尽量少平卧位）尽量晚些上产床要有补救措施（硬膜外效果欠佳时可给一些静脉镇痛药）麻醉医生24小时在产房.43特殊产妇硬膜外镇痛的必要性瘢痕子宫再次怀孕经阴道分娩时硬膜外镇痛1.硬膜外导管的留置是争取5分钟即刻剖宫产的可靠保证2.减轻疼痛，减少产妇紧张焦虑情绪，有利于观察病情变化臀位外倒转术时腰硬联合麻醉：腰麻用药是剖宫产时的半量，可以松弛腹肌。硬膜外置管用于镇痛妊娠高血压患者在硬膜外镇痛下经阴道分娩：可预防血压在产痛时的升高，并有轻微降压作用.44在椎管内麻醉下的外倒转术.45新生儿复苏新生儿窒息：通常是脐带血流中断或灌注不足的结果进行性缺氧,高碳酸血症,胎儿酸中毒新生儿心血管虚脱的主要原因根据2004年中国疾控中心健康管理报道,每年将近73,000个新生儿死亡由于产时缺氧，约占总过全部新生儿死亡的20%。.46新生儿氧中毒早产儿视网膜病变支气管肺发育不良儿童期癌症?Spector等分析了美国共同合作围产医学计划中的54,795名新生儿，跟踪8年，其中48名儿童被诊断为癌症Followedfrombirththrough8yearsofage与吸入NO和氧气的混合气体相比，吸纯氧超过3min，儿童得癌症的风险比将达到2.87(95%CI1.46-5.66,p=.002).在生命的第一周里面排除癌症SpectoretalJPediatr2005;147:27-31.471、一般情况下给新生儿吸入21%的氧（空气）2、心肺复苏