涎腺疾病与颞下颌关节疾病影像诊断

医学影像系涎腺疾病与颞下颌关节疾病影像诊断唐光才教授泸州医学院医学影像系DepartmentofMedicalImageoloy,LuzhouMedicalCollege医学影像系内容提要涎腺疾病影像诊断（第十章）–影像检查方法–涎腺炎症–涎腺肿瘤颞下颌关节疾病影像诊断（第十一章）医学影像系普通造影(ConventionalContrastExamination)图1-3-1正常腮腺造影图像(normalsialogramofparotidgland)(1)侧位片(2)后前位片医学影像系普通造影(ConventionalContrastExamination)图1-3-2正常颌下腺造影侧位片(normalsialogramofsubmandibulargland)医学影像系涎腺疾病（第十章）概论(Introduction)–涎腺发育异常–涎石病–涎瘘–涎腺炎症–舍格伦综合征–涎腺肿瘤涎腺疾病的诊断方法–病史询问–临床检查–影像学检查–唾液生化检查–细针吸细胞学检查等医学影像系影像学检查方法涎腺疾病的影像学诊断方法主要包括平片检查、涎腺造影、超声、核医学检查、CT及MRI等。平片检查目前仅限于对阳性结石、腺体钙化和涎腺肿瘤引起骨改变的检查。涎腺造影的主要优点是对导管系统显示好，目前对于涎腺导管阴性结石、导管狭窄、导管损伤、慢性炎症、肉芽肿性疾病或自身免疫病等非肿瘤性疾患仍是首选检查方法。医学影像系影像学检查方法超声检查：用于涎腺疾病诊断首先由Bogin在1971年报告，目前被认为是涎腺肿瘤检查的首选方法，可确定有无肿瘤，并初步定位和估计肿瘤性质。涎腺核素检查：采用99mTc进行，Tc(锝)是一种人工合成的放射性元素，正常涎腺在静脉注射99mTc后，短时间即可摄取、浓聚。核素检查多用于涎腺功能的定量评价，腮腺及颌下腺的99mTc排出速率是不同的，相差不超过8％即认为是正常的，两侧腺体的排出速率相差一般不超过5％。医学影像系影像学检查方法CT检查：是涎腺肿瘤的常用检查方法，并可以和涎腺造影结合使用，可用于确定涎腺有无肿瘤，明确肿瘤位置、范围及周围组织受侵犯情况，并可了解肿瘤与颈部血管的关系。磁共振成像检查：对软组织的分辨率优于CT，适用于确定涎腺肿瘤范围，辅助鉴别腺内外肿物，而且不需注入造影剂即可观察重要的血管结构，对于了解涎腺肿瘤和周围血管的关系具有诊断意义。医学影像系涎石症(Sialolith)概述–涎石多为阳性结石，常见于颌下腺导管。10％～20％的涎石发生于腮腺，其中约半数为阴性涎石，舌下腺和小涎腺结石罕见。–阳性结石可用平片检查，阴性结石则需涎腺造影进行检查，涎石症常伴有腺体的阻塞性炎症。–颌下腺导管阳性结石应与颌下淋巴结钙化、静脉石等进行鉴别。–B超检查可见腺体回声不均匀，结石表现为强回声光点或光团，后方伴有声影。医学影像系颌下腺阳性结石男，68岁(radiopaquesialolithofsubmandibulargland，make，68yrs)主诉：右颌下腺肿物2周。现病史：右颌下腺肿物2周，有消长史，进食时疼痛。临床表现：右颌下腺肿大，质地硬，压痛；右颌下腺导管口未见异常。影像学表现：B超检查(1)见右颌下腺腺体回声不均匀，其中见强回声光点，后方伴有声影；颌下腺侧位片(2)示下颌角前切迹处圆形高密度影。医学影像系颌下腺导管阳性结石男，46岁(radiopaquesialolithofWharton’sduct，male，46yrs)主诉：左口底进食肿痛1周。现病史：左口底进食时肿痛1周，进食后可缓解。临床表现：左颌下腺压痛，未及明显肿大，挤压腺体可见脓性分泌；左口底可及1cm×2cm大小结石样物，压痛明显。下颌横断片示左颌下腺导管走行区约0．7cm×2．0cm高密度影术中所见：导管内可见3cm×1cm大小结石，腰果状，质硬，呈淡黄色。医学影像系涎瘘(SalivaryFistula)概述–涎瘘多发生在腮腺，可因外伤或不正确的手术切口而形成，腺体或导管损伤后，涎液由创口外流，影响创口愈合，形成瘘道。–根据涎瘘发生的部位，可分为腺瘘和管瘘。腺瘘发生在腺体，在腮腺区皮肤上可以见到很小的点状瘘孔，并有少量透明液体从瘘孔流出。管瘘发生在主导管，可有透明或混浊的涎液外流至面颊部。进食时分泌物排出量增多，瘘口周围皮肤可因涎液激惹出现轻度炎症或湿疹样皮损。–涎瘘的明确诊断需进行涎腺造影：腺瘘在造影图像上显示导管系统完整，造影剂自腺体部外漏，有时瘘口小，并不能显示；管瘘则表现为造影剂自主导管破损处外漏，瘘口狭窄或继发感染时可见其远心段导管扩张。医学影像系腮腺导管瘘，男，12岁(parotidductfistula，male，12yrs)主诉：半个月前左颊部被刀刺伤后有清亮液体流出。现病史：半个月前左颊部被刀刺伤后有清亮液体流出，伤口周围红肿，疼痛，3天引流出大量脓液。临床表现：左颊部可见瘘口及引流条，可见清亮液体流出，腮腺导管口未见异常，未见涎液分泌。影像学表现：左腮腺造影侧位片可见腺体充盈良好，主导管中段可见大团造影剂漏出，为导管瘘表现。医学影像系涎腺炎症(Sialadenitis)概述–急性涎腺炎–慢性涎腺炎–肉芽肿性涎腺炎–特异性炎症，等。医学影像系急性涎腺炎急性涎腺炎一般可根据病史和临床检查作出诊断，脓肿形成时可行超声检查，并可行超声引导穿刺引流。涎腺急性炎症时造影检查疼痛剧烈，并可造成炎症扩散，因此急性炎症期禁忌行涎腺造影检查。医学影像系腮腺脓肿(abscessofparotidgland)主诉：左腮腺肿物半年。现病史：左腮腺肿物半年，无发热及消长史，4个月前切开引流后伤口不愈，曾有全身多处脓肿切开史。临床表现：左腮腺肿胀，质中等，无压痛，无粘连，左颌后可见一切开引流伤口，少量脓性分泌物。超声检查(1)示左腮腺4．0cm×4．0cm及1．5cm×1．5cm大小无回声区，边界清楚，后方增强明显；磁共振成像(2)示左腮腺内两处圆形高信号影像，边界清楚手术所见：术中脓腔壁破开，流出大量黄白色粘稠脓液，脓腔约4cm×4cm，后方另一脓腔约1．5cm×1．5cm。医学影像系慢性涎腺炎概述–包括一组性质各异的疾病，如慢性复发性腮腺炎、慢性阻塞性腮腺炎等。–尽管影像学技术的发展提供了许多现代化的检查手段，但涎腺造影仍被认为是显示涎腺导管系统形态的最佳方法和慢性涎腺炎诊断中有效的检查手段，可提供其它检查难以获得的诊断信息。医学影像系慢性复发性腮腺炎临床特点：是腮腺反复肿胀，多在学龄前发病，称为儿童复发性腮腺炎。本病有自限性，多在青春期可痊愈，少数迁延至成年，成为成人复发性腮腺炎。腮腺造影片上，主导管一般无异常改变，或可扩张呈管炎表现；分支导管因尚未发育成熟，显示较少；末梢导管扩张呈点状、球状，少数甚至可呈腔状，副腺体也可受累，排空功能迟缓。医学影像系儿童复发性腮腺炎(juvenilerecurrentparotitis)主诉：双腮腺反复肿痛1年。现病史：双腮腺反复肿痛1年，无发热，母亲幼时有相似病史。临床表现：双腮腺稍肿大，压痛，导管口可见脓性分泌。影像学表现：左腮腺造影侧位充盈片(1)示末梢导管点、球状扩张，分支导管稀少，主导管稍扩张；排空片(2)可见主导管造影剂已大部排出，仍遗留末梢导管扩张影像。医学影像系阻塞性涎腺炎阻塞原因：包括涎石、异物、导管狭窄、肿瘤压迫、面部瘢痕等。涎腺造影的主要表现是导管系统的扩张不整，首先表现为主导管扩张，瘢痕形成可呈腊肠状，逐渐波及叶间及小叶间导管，晚期也可看到末梢导管扩张。医学影像系慢性阻塞性腮腺炎(obstructiveparotitis)主诉：左腮腺进食时肿胀1年。现病史：左腮腺进食时肿胀1年，否认全身病史。临床表现：左腮腺肿大，无压痛，导管口无红肿，未见分泌。影像学表现：左腮腺造影侧位片示主导管扩张，分支导管未见扩张，前段可见椭圆形充盈缺损，为阴性结石医学影像系慢性阻塞性腮腺炎(obstructiveparotitis)主诉：左腮腺反复肿胀半年。现病史：左腮腺反复肿胀半年，与进食有关，有时口内有咸味液体流出；无口干、眼干及全身病史。临床表现：涎腺未见肿大，左腮腺导管口可见大量胶冻样分泌物。影像学表现：左腮腺造影侧位片示主导管前段纤细，中、后段明显扩张，主导管内可见充盈缺损为阴性涎石影，少数分支导管扩张医学影像系慢性阻塞性腮腺炎(obstructiveparotitis)主诉：左腮腺进食时肿大3年。现病史：左腮腺进食时肿大，反复发作3年，饭后可逐渐消退。临床表现：左腮腺未及肿大，酸刺激后肿胀，导管口未见红肿及分泌物。影像学表现：左腮腺造影侧位片示主导管明显扩张，其中可见多数阴性涎石形成的充盈缺损，分支导管及末梢导管未显影，呈“枯枝状”表现医学影像系舍格伦综合征(SjögrenSyndrome)舍格伦综合征是外分泌腺的慢性炎症性疾病，是仅次于类风湿性关节炎的最常见的自身免疫病。临床上可有一系列外分泌腺受累的表现，口干和眼干为其典型表现。由于口干，患者易患龋病和口腔感染。除涎腺和泪腺外，呼吸道、消化道、阴道和皮肤的腺体也可受侵犯，出现相应症状。60％的患者还可以出现关节、肝、肾及神经系统等表现。医学影像系舍格伦综合征诊断标准（SS国际分类诊断标准）Ⅰ．口腔症状：以下3项中有1项或1项以上：①每日感到口干持续3个月以上；②成年后腮腺反复或持续肿大；③吞咽干性食物时需用水帮助。Ⅱ．眼部症状：以下3项中有1项或1项以上：①每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；②有反复的沙子进眼或沙磨感觉；③每日需用人工泪液3次或3次以上。Ⅲ．眼部体征：以下检查任1项或1项以上阳性：①Schirmer试验阳性(≦5mm／5min，不采用角膜麻醉方法)；②角膜染色阳性(≧4vanBijsterveld计分法)。Ⅳ．组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶≧1。Ⅴ．唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性：①静止唾液流率阳性(≦1．5ml／15min)；②腮腺造影阳性；③唾液腺同位素检查阳性。Ⅵ．自身抗体：抗SSA或抗SSB阳性(双扩散法)。医学影像系具体分类：1．原发性干燥综合征–在无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：①符合上述条目中的4条或4条以上，其中必须含有组织学检查和自身抗体；②眼部体征、组织学检查、唾液腺受损和自身抗体4条中任3条为阳性。2．继发性干燥综合征–患者有任一结缔组织病，有口腔症状或眼部症状中任1条，同时符合眼部体征、组织学检查和唾液腺中任2条。3．其他–应除外颈头面部放疗史、丙肝病毒感染、AIDS，淋巴瘤、结节病、GVH病、应用抗乙酰胆碱能药物(阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等)。医学影像系舍格伦综合征的涎腺造影表现分为4型：–①腺体形态正常，排空功能迟缓；–②末梢导管扩张，根据末梢导管扩张程度，分为4期，点状期末梢导管扩张小于1mm；球状期末梢导管扩张1～2mm；腔状期末梢导管扩张达2mm以上；破坏期造影剂外渗，外周导管可不显影；–③向心性萎缩；–④结节型。舍格伦综合征的B超表现为腺体回声减低、不均匀，腺体外形可增大，亦可萎缩变小，有些可探及结节状低回声区。医学影像系舍格伦综合征，女，54岁(Sjögrensyndrome，female，54yrs)主诉：双腮腺反复肿大2年。现病史：双腮腺反复肿大2年，口干，眼干，指、趾关节痛。临床表现：双腮腺肿大，口腔黏膜干燥，舌裂，唇腺活检可见淋巴细胞灶性浸润；化验检查SSA阳性，丙种球蛋白增高。影像学表现：图8-4-1左腮腺造影侧位片示大量末梢导管扩张呈点状，副腺体亦可见末梢导管扩张，主导管未见异常医学影像系舍格伦综合征，女，60岁(Sjögrensyndrome，female，60yrs)主诉：双腮腺反复肿大10余年。现病史：双腮腺反复肿大10余年，口干、眼干，有脂肪肝、糖尿病史。临床表现：双腮腺稍肿大，口腔黏膜干燥，舌乳头萎缩；唾液流率0，眼科检查Schirmer试验0，泪膜破裂试验5秒，角膜荧光染色阳性，化验检查类风湿因子阳性，丙种球蛋白增高。影像学表现：右腮腺造影侧位片示末梢导管扩张呈球状、腔状，主导管不均匀扩张。医学影像系舍格伦综合