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手术管理相关知识培训孝昌县第一人民医院1•培训目录•1.手术分级管理制度培训•2.术前讨论培训•3.手术风险评估制度培训•4.术前履行知情同意培训•5.大手术报告审批制度培训•6.急诊手术管理培训•7.围手术期管理制度培训•8.非计划再次手术培训★2一、手术分级和手术医师分级管理制度•（一）手术分级•根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：•一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。•二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。•三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。•四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。•注：微创（腔镜）、介入手术根据其技术的复杂性分别列入各分级手术中。3•（二）手术医师分级•根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，认定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。•1.住院医师•低年资住院医师：从事住院医师3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师2年以内者。•高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作1年以上。••2.主治医师•低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。•高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。•3.副主任医师•低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床2年以上者。•高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。•4.主任医师4•（三）各级医师手术权限•1.低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。•2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级术。•3.低年资主治医师：熟练开展二级手术，并在上级医师指导下，适当开展一些三级手术。•4.高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四手术。•5.低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。•6.高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。•7.主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。•8.对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。5•（四）手术准入•1.科室的手术准入：医疗质量管理小组经讨论后向医疗技术管理领导小组提交本科的手术目录，医疗技术管理领导小组审核后，报医疗质量和安全管理委员会审批，确定科室手术目录。开展的新技术新项目按照医院的相关规定审批。•2.医师的手术准入：在科室手术目录范围内，由手术医师向本科医疗质量管理小组申报个人资质能力，先由科室进行资格审查，再由医疗技术管理领导小组根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应手术权限。•3.医师的手术准入办法：人填写《孝昌县第一人民医院手术权限申请表》，医疗质量管理小组讨论同意后由科主任签署意见，报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。医师具备的实际能力超过技术等级，确因工作需要申请越级手术资质的，应在完成5例更高级别手术第一助手后，如实填写《孝昌县第一人民医师定期能力评价与再授权表》，报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。6•（五）术医师能力评价、再授权管理与流程•1.医院对手术医师的手术级别两年进行一次能力评价，并动态管理。能力评价以个人资历、实际技术水平和能力、“非计划再次手术”指标、有无医疗差错事故等方面为考评指标。•2.手术医师根据上述条款申请再授权同级别手术或晋级手术权限，填写《孝昌县第一人民医院手术医师定期能力评价与再授权表》，医疗质量管理小组讨论同意后由科主任签署意见，报医疗技术管理领导小组审批后，医务科备案。•3.如果医师同一类手术连续3次出现技术能力原因造成的医疗风险和缺陷，医疗质量管理小组组织全科就其手术资质进行讨论，讨论结果须降一级手术权限或暂停其某一类手术资质，填写《孝昌县第一人民医院医师降级手术资格审批表》并将结果报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。•4.对两年内连续发生两起及以上医疗事故的人员降一级手术权限，直至取消手术资格，并填写《医师降级手术资格审批表》报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。重新恢复手术资格时需要填写《手术医师定期能力评价与再授权表》，并由医疗质量管理小组讨论同意后报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。7•（六）手术审批权限•手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。•常规手术•1级手术：由主治医师（及以上）医师审批，并签发手术通知单。•2级手术：由科主任审批，副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。•3级手术：由科主任审批，由科主任签发手术通知单。•4级手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由科主任签发手术通知单。•新开展手术，根据我院《新技术准入及临床应用管理制度》的规定，在获得准入资格后方可实施。8二、术前讨论制度•目的：为了确保医疗安全，提高医疗质量，严格掌握手术适应症，为患者选择最佳的手术治疗方案，特制定术前讨论制度，要求相关科室严格执行。91、术前讨论要求•（一）术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式选择、术前准备、手术适应症、手术禁忌症、术中可能出现的风险及应对措施等所作的讨论。要求至少在手术前1—2天完成。三级以上（含三级）手术和病情危重、有合并症、基础疾病严重的二级手术必须进行术前讨论。•（二）二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术、非计划再次手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。护士长、床位分管护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。102、术前讨论内容•（一）术前讨论时主管医师应详细介绍患者病情，并提供患者充足的病历资料，包括影像学、实验室检查等结果。•（二）讨论时各级医师应充分发表意见，全面分析，作出明确结论，形成手术方案。•（三）术前讨论必须对临床诊断、手术方案、手术风险与利弊、术中可能出现的困难及意外、术前各项工作的准备、术中相应预案及防患措施（包括术后观察事项以及护理要求,人员组织和必要的药品及设备准备）以及是否需分次手术等内容进行详细讨论。112、术前讨论内容•（四）术前讨论由专人记录，必须填写参加人员、讨论时间、发言详细内容、结论等，记录者须签名并经主刀医师或科主任签字确认。相关内容应在在病历和科室术前讨论记录本中记录。•（五）术前讨论后由主管医师与主刀医师共同将讨论结果向患者或患者家属进行交待，要求详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，充分沟通并签署知情同意书。如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决。123、术前讨论记录•一般的二级手术术前讨论直接记入病历中。•新开展的手术、复杂、疑难的手术（三级以上）风险较大的手术，参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签名及讨论内容除记入病历中外，还需记入术前讨论记录本、及疑难危重病例讨论记录本中。13三、病情评估制度培训•（一）目的•保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。•（二）评估人员资质•对患者进行病情评估必须是在我院注册的医务人员，评估结果应经上级医师核准。•（三）评估的范围•医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括入院时、手术前、麻醉前、手术后、危重患者病情发生变化时、出院前等内容，包括入院超过30天患者的病情评估。14•（四）评估重点环节•1.门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门(急)诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，在门诊病历或门诊登记本中记录，并由患者或家属签字。•2.对新入院患者进行首次病情评估，经治医师应对病人全面情况进行评估，填写入院患者病情评估表，包括病情评估、社会保障情况、医患沟通等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。•3.首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。•4.手术病人术前、术后的病情评估。•5.住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。•6.对应用新的诊疗技术的诊疗效果。•7.对住院超过30天患者进行评估。内容包括病情评估、医患沟通、住院时间超过30天原因等。•8.出院前的病情评估。15•（五）评估的记录•各科对接诊的每位患者都应进行病情评估，并将评估资料及评估结果记入病历。•（六）告知要求•首次评估结果应记录在首次病程记录内：其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表(如入院病情评估表、手术患者术前病情和风险评估表等)。•（七）评估时限要求•普通患者病情综合评估应在24小时内完成，危重患者1小时内完成；对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。根据评估结果及时调整治疗方案，以保证患者安全。16•（八）注意事项•1.医师对门诊病人进行病情评估时，要严格掌握住院标准，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。对于病情复杂患者，可向门诊部提出多科会诊，请多科医师对患者进行病情评估，确定治疗方案。如果需要住院的患者拒绝入院治疗，接诊医生必须做好必要的知情告知，并让患者或其家属签字。•2.临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对需要作心理辅导的患者随时请心理科医生给予必要的心理治疗。对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请多科会诊，进行集体评估。•3.患者入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商转科或者转院治疗，并做好必要的知情告知。•4.实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论及手术患者术前病情及风险评估表中予以评估，及时调整诊疗方案。手术风险评估按照有关要求执行。•5.当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果时，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据，结合医生的临床经验给予及时有效的修改。17•6.对于重大的治疗手段的修改或者变更时，经治医生必须在上级医生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内或院内会诊，必要时向医务科报告。•7.对于有病情加重倾向患者治疗手段的变更：对于无创转有创治疗的变更；对于扩大手术范围、手术方式的变更；对于重大致残手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据，及时向科主任报告，必要时上报医务科、请多科医师会诊，同时做好充分的知情告知，并让患者或委托人签字。•8.对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。•9.凡涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，必须严格按照医学伦理的规定，提交医院伦理委员会讨论通过。•10.凡涉及患者隐私的治疗手段变更，医生必须严格执行医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效的保护。•11.麻醉科手术室实行患者病情评估制度，按五级分类对手术科室的病人进行风险判断，要求在麻醉前病程记录中体现。18四、术前履行知情同意培训•1.知情同意的概念：患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术