妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南

妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南解读（2014）张慰2014-12-9妊娠期铁缺乏和IDA的一、定义二、诊断三、处理四、预防内容概要妊娠期贫血患病率高•贫血患者的数量令人震惊！占全球人口的30%，约20亿。•其主要原因是铁缺乏•全球妊娠期贫血的患病率为38%•中国孕妇缺铁性贫血的患病率为19.1%40%的女性孕前铁营养状况不容乐观非妊娠日常饮食的铁摄入量往往太低，无法弥补月经引起的铁损失以及妊娠妊娠妊娠前期0.8mg/天→第三孕期7.5mg/天→最后6-8周10mg/天孕期铁的总需求量为1240mg红细胞质量450新生儿270必要的损失230分娩血损失200胎盘+脐带90早产分娩时休克分娩时心衰贫血性心脏病妊娠期高血压病或高血压性心脏病胎儿宫内发育迟缓产褥期感染妊娠期贫血死胎妊娠期贫血的危害中华医学会围产医学分会我国首个关于妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血的诊治指南证据等级（评价）•Ⅰ：证据来自至少1个高质量的随机对照试验•Ⅱ-1：证据来自设计良好的非随机对照试验•Ⅱ-2：证据来自设计良好的队列（前瞻性或回顾性）研究或者病例对照研究•Ⅱ-3：证据来自比较不同时间或地点干预措施效果的差异•Ⅲ：基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。推荐建议（建议）•A：证据适合推荐应用于临床预防•B：证据较适合推荐应用于临床预防•C：现有的证据间不一致•D：有一定证据不推荐用于临床预防•E：有相当证据建议不推荐用于临床预防•I：没有足够证据一、妊娠期铁缺乏和IDA的定义•铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。•血清铁蛋白浓度20μg/L诊断铁缺乏。铁减少期缺铁性红细胞生成期IDA体内储存铁下降红细胞摄入铁降低红细胞内Hb明显减少血清铁蛋白〈20ug/L血清铁蛋白〈20ug/L血清铁蛋白〈20ug/L转铁蛋白饱和度和Hb正常转铁蛋白饱和度〈15%转铁蛋白饱和度〈15%Hb正常Hb〈110g/LTitle推荐1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度110g/L。推荐1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度20μg/L。推荐1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb浓度110g/L。Hb水平贫血程度100-109轻度70-99中度40-69重度＜40极重度二、妊娠期铁缺乏和IDA的诊断•（一）临床表现•IDA的临床症状与贫血程度相关。•疲劳是最常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。•Hb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状。（—）临床表现铁缺乏的高危因素包括：•曾患过贫血•多次妊娠•在1年内连续妊娠•素食存在高危因素的孕妇，即使Hb≥110g/L也应检查是否存在铁缺乏。（二）实验室检查•1．血常规：低色素小红细胞，“铅笔细胞”。•2．血清铁蛋白：稳定的糖蛋白，建议有条件的医疗机构对所有孕妇进行血清铁蛋白检测。贫血患者血清铁蛋白20ug/L时应考虑IDA血清铁蛋白30ug/L即提示铁耗尽的早期，需及时治疗。但在感染时血清铁蛋白也会升高，可通过检测C反应蛋白进行鉴别诊断。（二）实验室检查•3．血清铁、总铁结合力和转铁蛋白饱和度：不可靠的铁储存指标。•4．血清锌原卟啉：当组织铁储存减少时，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀释影响，受炎症和感染的影响也较小。（二）实验室检查•5．可溶性转铁蛋白受体：跨膜蛋白，可以将铁运输入细胞内。一旦出现铁缺乏，sTfR浓度增加。•6．网织红细胞Hb含量和网织红细胞计数：铁缺乏导致网织红细胞Hb含量下降、计数减少。•7．骨髓铁：骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准。该方法为有创性检查，仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例。（三）铁剂治疗试验•小细胞低色素的贫血患者，铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义。•如果铁剂治疗2周后Hb水平升高，提示为IDA。（四）鉴别诊断铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况。广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。Title推荐2-1：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2周后Hb升高，则提示为IDA。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断（推荐级别Ⅰ-B）。推荐2-2：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构(推荐级别Ⅰ-A)。推荐2-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。推荐2-4：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白。Title推荐2-5：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ-B）。推荐2-6：检测C-反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高（推荐级别Ⅱ-B）三、妊娠期铁缺乏和IDA的处理（一）一般原则贫血程度处理铁缺乏和轻、中度贫血口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物重度贫血口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞极重度贫血首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3-6个月或至产后3个月。饮食：孕妇膳食铁吸收率约为15%孕期对铁的生理需求量比月经期高3倍饮食：食物含血红素铁红色肉类、鱼类、禽类促进铁吸收水果、土豆、绿叶蔬菜、花菜、胡萝卜和白菜等含维生素C的蔬菜抑制铁吸收牛奶及奶制品谷物麸皮、谷物、高筋面粉、豆类、坚果、茶、咖啡口服铁剂孕妇储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂口服补铁有效、价廉且安全诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100-200mg／d患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30ug/L，可予口服铁剂口服铁剂的用法和副作用诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100-200mg／d，2周后复查Hb评估疗效；通常2周后Hb水平增加10g/L，3-4周后增加20g/L。血清铁蛋白30ug/L，应摄入元素铁60mg/d，8周后评估疗效。口服铁剂的用法和副作用口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相关的不良反应。补充元素铁≥200mg/d时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。常用的口服铁剂铁剂名称规格（mg/片）元素铁含量补充元素铁量多糖铁复合物150150150-300mg/d富马酸亚铁2006060-120mg，3次/d琥珀酸亚铁1003060mg，3次/d硫酸亚铁3006060mg，3次/d硫酸亚铁控释片525100100mg，1次/d葡萄糖酸亚铁3003636-72mg，3次/d建议进食前1h口服铁剂与维生素C共同服用口服铁剂避免与其他药物同时服用。Title推荐3-1：所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度地提高铁摄入和吸收（Ⅰ-A）。推荐3-2：一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂(推荐级别Ⅰ-A)。推荐3-3：诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100~200mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效（推荐级别Ⅰ-B）推荐3-4：治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月（推荐级别Ⅰ-A）。Title推荐3-5：非贫血孕妇如果血清铁蛋白30μg/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效（推荐级别Ⅱ-B）。推荐3-6：患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30μg/L，可予口服铁剂。推荐3-7：建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用增加吸收率，避免与其他药物同时服用(推荐级别Ⅰ-A)。推荐3-8：较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别Ⅰ-A）。推荐3-9：有明显贫血症状，或Hb70g/L，或妊娠满34周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上一级医疗机构（推荐级别Ⅱ-B）。注射铁剂•不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。•注射铁剂可更快地恢复铁储存，升高Hb水平。•注射铁剂的主要不良反应为注射部位疼痛，还可有头痛和头晕等症状，偶有致命性过敏反应。•由于游离铁可能导致氧自由基产生，引起组织毒性，故在决定使用注射铁剂前，应检测血清铁蛋白水平，确诊铁缺乏。注射铁剂的使用随机对照试验结果表明，静脉注射铁剂能使Hb水平快速并持续增长，其疗效优于口服硫酸亚铁。注射铁剂的用量根据下列公式计算：总注射铁剂量(mg)=体重(kg)×(Hb目标值-实际值)(g/L)×0.24+储存铁量(mg)；储存铁量=500mg。常用的注射铁剂表2常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量名称规格（ml/支）元素铁含量（mg/支）用法补充元素铁量山梨醇铁2100肌注100mg/d右旋糖酐铁125肌注25mg/d蔗糖铁5100静注100~200mg/次，2~3次/周目前认为蔗糖铁最安全右旋糖酐铁可能出现严重不良反应Title推荐3-10：不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂（推荐级别Ⅰ-A）。推荐3-11：注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和Hb水平，目标是使Hb达到110g/L（推荐级别Ⅰ-B）。推荐3-12：注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院，由有经验的医务人员操作。输血•输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。•Hb70g/L者建议输血；Hb在70-100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。•由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。•有出血高危因素者应在产前备血。•所有输血均应获得书面知情同意。Title推荐3-13：Hb70g/L，建议输注浓缩红细胞。推荐3-14：Hb在70-100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂。产科处理孕妇规范产前检查，通常可避免发生贫血。在产前诊断和治疗IDA可减少产时输血机会。患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。在胎儿娩出后应用缩宫素、前列腺素、米索前列醇等药物可减少产后失血。产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。Hb100g/L的无症状产妇，产后补充元素铁100-200mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白。产科处理储存铁减少的孕妇分娩时，延迟60-120s钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。早产儿延迟30-120s钳夹脐带，可降低输血和颅内出血的风险。Title推荐3-15：患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血（推荐级别Ⅱ-B）。推荐3-16：对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。推荐3-17：对Hb100g/L的无症状产妇，在产后补充元素铁100-200mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ-B）。四、妊娠期铁缺乏和IDA的预防•所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12周以内）检查外周血血常规，每8-12周重复检查血常规。•有条件者可检测血清铁蛋白。预防-----筛查预防-----妊娠期补充铁由于各地区孕妇铁缺乏和IDA患病率差别较大，很难提出统一的妊娠期补充铁规范。•建议血清铁蛋白30ug/L的孕妇口服补铁。•不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。•无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患IDA的风险降低30%-50%。Title推荐4-1：所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常规，每8-12周重复检查血常规。推荐4-2：建议血清铁蛋白30ug/L的孕妇口服补铁。推荐4-3：不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。Thanksforyourattendance!