胸痛中心规范化溶栓流程

胸痛中心规范化溶栓流程STEMI救治体系技术规范（一个中心，两类医院，三种转运）症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院①可行PCI医院急诊科②救护车转运直达导管室④导管室出院前评估、二级预防及随访⑪急诊PCI⑤溶栓后PCI⑧静脉溶栓⑦确认未行早期再灌注/转运患者的原因⑩不可行PCI医院急诊科③溶栓适应症⑥溶栓禁忌症⑥转运至可行PCI医院⑨溶栓适应症⑥溶栓禁忌症⑥急诊PCI延迟≥120min国卫办医函[2015]189号STEMI患者的早期诊断首先依据缺血症状和心电图监测中国医师协会胸痛专业委员会、中国医学救援协会心血管急救分会.中国医学前沿杂志（电子版）.2018;10(4):1-10缺血症状（持续胸痛）有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛是心肌梗死的重要线索部分患者可表现为气短、恶心/呕吐、乏力、心悸/晕厥12导联心电图疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触（Firstmedicalcontact，FMC）时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI的早期诊断和处理对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比典型心绞痛表现一个中心(胸骨中上段）,上下一条线(上至咽部下至剑突),放射到三处(左肩、左前臂尺侧、下颌)梗死性心绞痛与心绞痛的区别程度更重时间更长（＞20分)药物（硝酸甘油）不缓解STEMI早期诊断的重要性——Netter’sCardiology超急性期ST-T的动态演变①T波基底增宽，振幅增高，伴升降支不对称②ST段斜直形升高，并发展为ST-T融合③R波上升速度减慢，升支钝挫伴或不伴心肌坏死标志物升高（早期30-60分可不增高）注意：1.重视对应导联的镜像性改变（对应导联ST段压低，T波倒置）2.及早确立STEMI诊断，并尽快采取溶栓治疗不应等到心电图出现典型ST段抬高！不应等到心电图出现Q波形成更不能等心肌坏死标记物升高后再行溶栓治疗！STEMI早期诊断三不等!!!6急性下壁心肌梗死超急性期ST-T动态演变过程T波基底段增宽ST段呈单向曲线ST-T融合ST段斜直形升高对应导联镜像性改变7急性前壁心肌梗死超急性期/早期ST-T动态演变过程T波基底段增宽、增高•是否心绞痛、疼痛时间、有无病史•首份18导心电图（FMC10分钟内），有无STEMI可疑表现•急诊血液联项检查（第一管血）：一步到位，包括（凝血参数基础对照、血常规、血钾/血气分析、心肌酶、肾功能、血糖、BNP、D-二聚体）•胸痛三大主症鉴别：AMI、PE、A夹层•严重并发症：晕厥、心衰、休克针对性基层继教，注意正确引导、加强基本功建立微信群等立体信息网会诊系统实时指导STEMI早期诊断鉴别和处理的重要性镇静、止痛、防猝死（室速/室颤—β受体阻滞剂+补钾）！！！即刻肝素化抗凝治疗，即刻抗血小板治疗（阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷、必要时替罗非班），溶栓治疗：首选特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原）PC1治疗：120分内完成（如不能在FMC后120分内完成，先溶栓在转运造影或PCI）再灌注治疗前、中、后冠脉微循环保护，防治并发症、减少早期心源性猝死基础治疗主体治疗关键再通治疗STEMI的是一个系统性救治工程重视整体治疗，避免AMI短板效应心电监护及除颤静脉溶栓直接PCIβ受体阻滞剂抗栓治疗早期应用肝素补钾镇静止痛在AMI救治过程中，任何一种治疗缺憾都可能成为整体治疗中的短板早：任何地点、任何时间快：无时间延迟易：所有医生廉：价格低廉好：早期3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似第一地点、第一时间、第一速度、第一效果提高再灌注成功率！！！STEMI溶栓系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗静脉溶栓作为早期再灌注手段的重要性溶栓的流程症状发作FMC溶栓治疗STEMI确诊心电图即刻肝素化溶栓筛查CAG/PCI效果评价继续肝素化＜10min3~24h呼叫120＜10min3~24h呼叫120溶栓适应证•最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现＜3小时，送达的医院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。1.发病≤12小时之内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟。2.发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联ST段抬高0.1mV，或血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓。3.患者年龄＞75岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍可考虑减量或半量溶栓治疗。急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南.中华急诊医学杂志2016,25（4）:397溶栓适应症溶栓禁忌证绝对禁忌证：1.脑出血病史；2.颅内恶性肿瘤；3.6个月内缺血性卒中或TIA史；4.可疑或确诊主动脉夹层；5.呕血、便血等活动性出血；6.3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。相对禁忌证：1.未得到控制的严重高血压；2.心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟；3.3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血；4.2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；5.感染性心内膜炎；6.妊娠；7.活动性消化性溃疡；8.终末期肿瘤或严重肝肾疾病；9.痴呆或已知其他颅内病变。溶栓筛查表溶栓SOPSTEMI诊断一旦确立，应在FMC30分钟内完成下列处置同时：筛查、谈话及签署知情同意同时：建立通畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；给予双联抗血小板药物即刻：溶栓药物溶栓药物的分类与选择按对纤溶酶激活的方式分类：非特异性纤溶酶原激活剂:——尿激酶（UK）——链激酶(SK)特异性纤溶酶原激活剂:可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。——人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)-阿替普酶——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替奈普酶(TNK-tPA)——尿激酶原（普佑克pro-UK）：国家一类生物新药(天士力）国家谈判品种医保报销溶栓药物的分类与选择据上市的先后和药物的特点分为三代：第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）——尿激酶（UK）——链激酶（SK）第二代溶栓药物（特异性纤溶酶原激活剂）——组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）——阿替普酶（rt-PA）第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）——替奈普酶（TNK-tPA）——瑞替普酶（r-PA）——尿激酶原（普佑克pro-UK）不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性半衰期（min）抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90分钟再通率(%)TIMI3级血流(%)尿激酶150万单位30分钟静点否18-20无明显5328阿替普酶100mg90分钟静点是3-8无轻度7554瑞替普酶10MU×2静推每次2分钟是15-18无中度8360替奈普酶30-50mg是18-20无极小7560尿激酶原50mg是120无极小8560注：#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同溶栓治疗前绝对/相对禁忌症问诊要点：1.是否有卒中、半身不遂、脑血管病意外史2.是否有出血性疾病史（呕血、便血、消化道溃疡等内脏出血病史）3.是否存在重度高血压（180/110mmHg）、表现有血压剧烈增高波动，血压分布异常伴撕裂样/刀割样疼痛或脉动冲击样疼痛4.是否有一个月内的外科手术史5.是否为高龄/老老年（75岁）6.是否存在恶性肿瘤（尤其颅内肿瘤）7.是否存在严重肝肾功能不全8心梗后是否进行过猝死复苏溶栓治疗误区一——选择非特异性纤溶酶原激活剂-尿激酶，溶栓再通率低，出血并发症高，失去救治黄金窗口机会。本指南指出，STEMI溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。•ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程•接诊急性胸痛患者后，应该在10min内完成12导联（必要时18导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。从心电图明确诊断STEMI的时刻（T0）开始计时，启动溶栓及抗凝等相关治疗。•早期STEMI诊断治疗不必等肌钙蛋白结果，不必等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”），主要依据梗死性胸痛特点及上述心电图T波增宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期诊断，•需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉夹层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、抗凝抗栓药物。溶栓再通指征－间接指征间接指征：胸痛于2h内基本消失；ST段60-90min回落50％以上；2-3h出现再灌注心律失常；酶峰提前。TIMI分级梗死相关动脉造影剂显影血流（与正常相比）0级完全闭塞无造影剂通过1级远端冠脉不显影少量造影剂通过2级完全显影较缓慢3级完全显影正常溶栓再通指征－直接指征溶栓出血并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗，进行急诊CT或磁共振检查测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体检测血型及交叉配血治疗措施包括降低颅内压；4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入6～8U血小板应首先评价其是否具有出血的高危因素，可以应用CRUSADE评分CRUSADE评分溶栓治疗误区只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝STEMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”，血液更粘，血栓顽固，不易疏通若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝/抗栓基础上进行！溶栓前肝素化，血管开通率高溶栓后肝素化，冠脉闭塞率低溶栓治疗-溶栓后处理（指南推荐）1、对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（2～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；2、溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究；3、无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（Ⅰ，A）。第一：没有时间就没有效果：是前提第二：没有效果也达不到目的：是结果两者结合，可尽早行再灌注治疗，既缩短总缺血时间，又保证后续开通效果，双赢！溶栓的时间优势PCI的血管开通效果优势3-24小时＋现代急性心梗再灌注治疗理念保证转运安全120转运配备及处置方式：仪器设备：药品：阿托品利多卡因胺碘酮β受体阻滞剂多巴胺等活血性药物除颤仪气管插管心电血压及SaO2监护仪溶栓医院心梗沟通再灌注策略沟通：先溶栓，后转诊CAG溶栓效果沟通：是否开通血管转诊CAG沟通：何时转运、转运安全、转运地点第九届中国胸痛中心大会The9thChinaChestPainCentersCongress,CCPCC沟通的效应沟通的短期效应缩短D2B缩短FMC2B挽救心肌、拯救患者生命减少并发症、减少纠纷沟通远期效应提高患者生活质量提高医院美誉度大众普及、缩短总缺血时间增强信任、改善医患关系角色：医生—主导者；患者及家属—决定者医生的谈话态度决定患者/家属的选择第九届中国胸痛中心大会The9thChinaChestPainCentersCongress,CCPCC个体化的沟通方案（战术灵活）不同的生活背景，不同的语言！农民、个体经营、教师、律师、医生......不同的家属身份，不同的角度！老伴、后老伴、儿子、女儿、儿媳、女婿、兄妹、邻居......谁能做主？谁最想救他？谁有经济主导权？沟通内容谈风险（死亡率）死亡率、猝死、心脏破裂谈受益（可以救）降低病死率、再梗、心衰等并发症的发生（再通获益大，出血概率小）谈远期（需配合）远期经济效益比较、家庭效益、社会效益确诊筛查知情同意、签字溶栓标准化沟通流程（战略统一）“模版式”沟通：忙而不乱，该做的一项不能少诊断及预后（可救）病因及治疗原则（