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发热门诊病人就诊登记本第（）本就诊日期姓名家长姓名性别年龄职业现住址/工作单位（县乡村）电话发病日期就诊日期主要症状体征体温是否外出返乡（返乡时间）初步诊断病人去向医生签名高村镇卫生院发热门诊病人就诊登记表
