CRBSI

血管内导管相关性感染的预防ICU陈宜珊•血管内导管相关性感染概述•血管内导管相关性感染集束化管理•血管内导管日常维护•CVC导管维护操作程序导管相关性感染概述定义：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数CRBSI=-------------------------X1000感染例数中心静脉导管留置日CRBSI后果•住院天数增加7-24天•死亡率增加3-4倍•增加治疗费用大约40000美元/生还者在美国：CRBSI是医院内最常见的院内感染之一，ICU有10%病人经历CRBSI。发生率5.3例次/1000导管日。在我国：VAP发生率是美国的5-10倍，但是CRBSI发生率不到美国的一半。住院天数死亡率治疗费用血管内导管细菌污染的潜在来源污染的接头污染的液体经皮肤迁居的细菌经皮下隧道进入的细菌从远处血行播散CRBSI的感染因素•局部皮肤是最常见的致病菌来源，沿导管外表扩散至导管尖引起CRBSI。导管放置10天内•常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起导管腔内定植。导管放置10天以上植入bundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心静脉导管维护bundlesCRBSI预防手卫生在接触插管部位前后及插入、重置、触碰时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位。（IB类）在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（IB类）进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。（IA类）当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类）更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）CRBSI预防置管部位的选择在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA）对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）•穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12-15cm。锁骨下静脉•穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为14-18cm。颈内静脉•穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为20-25cm。股静脉CRBSI预防最大无菌屏障最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。CRBSI预防皮肤消毒在穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。•消毒范围直径≥5cm•消毒范围直径≥8cm•消毒范围直径≥20cm一次性静脉输液钢针外周静脉留置针CVC、PICC置管导管维护敷料的应用使用无菌纱布或无菌、透明、透气的贴膜（6*7CM,10*12CM）覆盖穿刺点。根据穿刺点情况，中央静脉导管（CVC、PICC）应每3-7天更换透明贴膜。当敷料或贴膜潮湿、松脱或污染时应立即更换。纱布敷料较适合于穿刺部位持续出血、分泌物或盗汗的病人。导管维护导管的更换外周留置针成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换。CVC,PICC,及透析导管不常规更换导管，有临床指证时更换。动脉导管和压力传感器不常规更换动脉导管。一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。在不能保证无菌操作（紧急置管）情况下，尽早拔除导管，48小时内。有感染证据时（血培养）。中心静脉导管插管处化脓时。不完全脱出时，报告医生，检查导管插入长度、渗出、回血情况，确定导管前端开口不在血管内，夹闭拔出导管。导管维护输液（血）器的更换输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时更换一次。输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换。输液附加装置的更换外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7天更换一次。TPN滴入需要24小时更换肝素帽。导管维护导管维护输液接头的消毒经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接口（或接头）的横切面及外围。所有的静脉通路接口在更换或脱开时均需要使用酒精棉球旋转20-30次进行消毒。（包括三通阀、换能器接口）当输液接口不需使用时，需用肝素帽封闭所有输入口。导管维护冲管及封管经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。肝素盐水的浓度：PORT可用100U/ml，PICC及CVC可用0～10u/ml。导管维护治疗间歇的维护PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。透析导及PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。导管的拔除应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。每天多次评估持续血管内通路的必要性。撤去非必需的导管。PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书。静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭。导管相关性血流感染可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录。参考资料•中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014年版）•WS/T433--2013静脉治疗护理技术操作规范CVC导管维护操作程序1、更换输液接头2、冲洗导管3、更换透明贴膜物品准备CVC换药包、10ml注射器、0.9%生理盐水100ml、肝素盐水(10-100u/ml)、输液接头（正压接头或肝素帽）、胶布、污物盘、利器盒、油性签字笔、生活垃圾桶、污染垃圾桶、手消液。操作步骤一、洗手、戴口罩，核对医嘱。查对物品完整性及有效期。二、携用物至床旁，查对床号、姓名、腕带。向病人解释操作目的：XX你好!我是护士××，根据需要为您更换敷料，目的是防止发生感染。请问您需要去卫生间吗？操作步骤三、协助患者取舒适卧位，充分暴露穿刺点及换药侧肩颈部，肩下垫治疗巾。评估穿刺部位及周围皮肤有无渗出、红肿、热痛等。触摸穿刺周围皮肤，评估有无硬结形成，询问患者的感觉。四、解开固定输液接头的胶布，检查输液接头有效期。操作步骤五、再次洗手，预冲与新输液接头连接，排气备用（勿将接头从包装袋内取出）。操作步骤六、更换输液接头1•去除旧输液接头2•酒精棉片擦拭导管接口，多方位用力摩擦不少于15s，碘伏消毒接口截面10遍，侧面10遍，另取一根棉签消毒接头下方皮肤3•将备好的新输液接头与导管接口连接,在输液接头上标注更换日期七、冲洗导管1•打开夹子，确认导管位置，抽回血（不超过输液接头）2•用10ml生理盐水脉冲式冲洗导管3•用肝素盐水3-5ml正压封管，关闭夹子八、更换敷料1•180度顺导管方向撕除贴膜，由远心端向近心端去除旧敷料。2•再次评估穿刺点有无异常。3•洗手，打开CVC换药包及透明贴膜，戴无菌手套。八、更换敷料4、消毒：以CVC穿刺点为中心向外消毒皮肤20cm酒精（三遍）（1）左手提起导管，右手持酒精棉球（棉棒），避开穿刺点直径1cm处，顺时针消毒（2）取酒精棉球（棒）逆时针消毒第二遍（3）第三遍消毒方法同第一（穿刺点若有血迹建议用酒精檫拭）洗必泰（三遍）（1）取洗必泰棉球以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤、导管。（2）取洗必泰棉球逆时针消毒第二遍。（3）第三遍洗必泰棉球顺时针消毒皮肤、导管，自然待干。（来回往复消毒30秒，待干30秒至一分钟）八、更换敷料5、调整导管位置，导管出皮肤处盘绕L、S或U型弯。6、取出透明敷料，移除透明敷料的离型纸，将透明敷料边框预切口的一边对准延长管方向无张力粘贴敷料，贴膜中央对准穿刺点；拇指沿导管走向捏穿刺点塑形中间向两边抚平透明敷料，敷料开口处取出导管去除边框，边撕除边由里向外按压敷料边缘。八、更换敷料7•将免缝胶带打两折或用胶布蝶形交叉固定与透明敷料。8•将免缝胶带（标好穿刺与更换贴膜时间）固定在蝶形交叉的下缘。九、整理床单位，处理用物。十、向病人交代注意事项：带管期间，每天要观察导管内是否有回血，穿刺点有无渗血，贴膜是否出现潮湿、卷边、脱落等。如果有这些情况，我们会及时处理。导管外露部分切忌接触坚硬、锋利物品。十一、洗手，再次核对，在CVC维护记录单上记录。谢谢聆听