解读破伤风诊疗规范(2019年版)

解读破伤风诊疗规范（2019年版）XXXX2020年6月3日培训的目的1.哪些伤口需要注射破伤风疫苗？2.超过24小时还需不需要注射疫苗？3.破伤风类毒素疫苗（TTCV)、破伤风人免疫球蛋白(HTIG)、破伤风抗毒素(TAT)三者有什么区别？4.破伤风抗毒素阳性，如何脱敏注射？目录一、破伤风诊疗规范（2019年版）二、外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南（2019年版）一、概况破伤风分为和。非新生儿破伤风是指年龄超过28天，因破伤风梭状芽胞杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，，病死率接近，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为，是一种极为严重的潜在致命性疾病。一、概况破伤风梭状芽胞杆菌产生两种外毒素：破伤风溶血毒素和破伤风痉挛毒素，后者是引起破伤风临床表现的主要致病物质。二、流行病学全世界每年的破伤风发病数量约为100万例，死亡人数为30万例～50万例。三、发病机制常见的病因包括：1.皮肤、粘膜有外伤史或破损史（如动物致伤、注射毒品等药物、分娩或流产等）；2.皮肤、粘膜、软组织有细菌感染史（如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等）；3.有消化道破损病史（如消化道手术史、消化道穿孔等）四、临床表现1.潜伏期非新生儿破伤风的潜伏期多数为3～21天，可短至1天内，罕见病例可长至半年以上。感染部位越接近中枢神经系统（如头或颈部），潜伏期相对越短，而越远离中枢神经系统（如手或足），潜伏期相对越长。四、临床表现2.分型（1）全身型破伤风全身型破伤风是最普遍和最严重的类型。此类患者的主要临床表现为全身肌肉疼痛性痉挛，逐渐发展可出现张口困难、苦笑面容，以致牙关紧闭，进一步加重可表现为颈僵硬、角弓反张、板状腹等。因呼吸肌收缩和/或声门、咽肌收缩可分别导致周期性呼吸暂停和/或上气道梗阻、吞咽困难。四、临床表现2.分型（2）局部型破伤风局部型破伤风较为少见。此类患者主要表现为伤口附近区域的单个肢体或身体某一部位发生强直性和痉挛性肌肉收缩。局部型破伤风可发展为全身型破伤风。四、临床表现2.分型（3）头部型破伤风头面部受伤或慢性中耳炎、慢性鼻窦炎的患者可能出现头部型破伤风。此类患者可能出现吞咽困难和颅神经麻痹表现。头部型破伤风可发展为全身型破伤风。五、实验室检查1.伤口分泌物涂片后镜检2.伤口分泌物厌氧菌培养或PCR检测3.破伤风抗体检测：适用于近期未注射疫苗的人群，如果破伤风抗体检测阳性，患者为破伤风的可能性小，有助于除外诊断。五、诊断1.诊断主要依据典型的临床表现，需至少有以下两项表现之一：（1）.牙关紧闭或苦笑面容；(2).疼痛性肌肉痉挛。外伤史不是诊断的必要条件。2.压舌板试验：压舌板轻触患者咽后部，发生咬肌反射性痉挛，而非正常的反射性恶心为阳性，此检查方法的敏感性（94%）和特异性（100%）均较高。六、鉴别诊断狂犬病：狂犬病患者常有被猫、狗、蝙蝠等哺乳动物抓伤或咬伤病史，常有恐水、恐风、恐声及精神亢奋等症状。非新生儿破伤风患者虽有张口困难或吞咽困难，但无恐水等症状。六、治疗（一）灭活循环毒素破伤风毒素与神经系统会发生不可逆地结合。尚未与神经系统结合的毒素为循环毒素，使用破伤风被动免疫制剂只能中和循环毒素并消除其致病性。HTIG是首选制剂，其次可用F(ab')2或TAT。六、治疗（二）消除伤口中破伤风梭状芽胞杆菌1.清创（已结痂的伤口可清除结痂）：伤口使用3%过氧化氢溶液和生理盐水反复交替冲洗后，视情况予以旷置或充分引流。2.抗感染药物首选甲硝唑500mgQ6h或Q8h，口服或静脉给药。青霉素是备选药物，也可与甲硝唑联合使用，疗程建议为7～10天。六、治疗（三）控制肌肉痉挛注意控制病房内的光线和噪声，以避免诱发肌肉痉挛，可用镇静剂。（四）治疗自主神经功能障碍充分镇静是纠正自律性不稳定的首要前提。首选阿片类药物（如吗啡）。六、治疗（五）气道管理气道管理是治疗破伤风的关键措施。对严重程度为中度及以上的患者，尤其是用药后肌肉痉挛控制不理想的患者，应当考虑尽早行气管切开或气管插管术。（六）一般支持性措施和并发症的防治六、治疗（七）免疫预防当日在使用HTIG或F(ab')2/TAT治疗的同时，如果患者既往未完成含破伤风类毒素疫苗（TTCV）全程免疫（3剂及以上）或免疫接种史不详，应完成TTCV全程免疫接种。外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南（2019年版）一、破伤风免疫制剂破伤风主动免疫制剂为含破伤风类毒素疫苗（TTCV）。破伤风被动免疫制剂包含破伤风抗毒素（TAT）、马破伤风免疫球蛋白[F(ab')2]和破伤风人免疫球蛋白（HTIG）。二、外伤后破伤风预防处置的基本流程（一）、伤口分类：1.清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域伤口；在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。2.不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）的伤口；超过6小时未处理的简单伤口。3.污染伤口：被污物、有机泥土（如沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液（如动物或人咬伤）污染的伤口；已经感染的伤口；含有坏死组织的伤口（如发生坏疽、火器伤、冻伤、烧伤等）。二、外伤后破伤风预防处置的基本流程（二）、破伤风的被动免疫HTIG或F(ab')2/TAT注入体内，使机体立即获得免疫力，用于破伤风的短期应急预防。其特点是产生效应快，但有效保护时间较短。F(ab')2/TAT保护时间一般只有10天，而HTIG也只有28天。既往未全程接种破伤风疫苗（全程接种为至少注射过3剂TTCV）的患者和接种史不明确的患者，如果出现不洁伤口或污染伤口，应肌注HTIG进行被动免疫。HTIG难以获得时，应当优先选择F(ab')2，其次选择TAT。二、外伤后破伤风预防处置的基本流程（二）、破伤风的被动免疫如果患者但无接种HTIG条件且F(ab')2/TAT皮内试验阳性时，可采用F(ab')2/TAT脱敏注射：第1次注射10倍稀释的F(ab')2/TAT0.2ml，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，30min后即注射第2次0.4ml，如仍无反应则30min后注射第3次0.8ml，如仍无反应即将安瓿中未稀释的F(ab')2/TAT全量作肌内注射。二、外伤后破伤风预防处置的基本流程（二）、破伤风的被动免疫有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第1次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应。病人最后一次注射F(ab')2/TAT后，应观察至少30min。二、外伤后破伤风预防处置的基本流程（三）破伤风的主动免疫破伤风的主动免疫：TTCV，全程免疫后的保护作用可达5～10年。三、外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用1.全程免疫且最后一次注射后的5年内。2.全程免疫最后一次注射后≥5年，但不足10年。3.全程免疫最后一次注射已≥10年。4.免疫接种史不详或不足3次接种。清洁伤口仅需全程接种TTCV。不洁伤口和污染伤口在全程接种TTCV的同时应注射HTIG或F(ab')2/TAT。1.哪些伤口需要注射破伤风疫苗？凡是外伤来院患者均应注射破伤风人免疫球蛋白或破伤风抗毒素，并建议到上级医院注射破伤风类毒素疫苗。伤口污染严重的患者，一周后再次注射TAT。2.超过24小时还需不需要注射疫苗？破伤风潜伏期多数为3～21天，可短至1天内，罕见病例可长至半年以上→外伤后一个月内建议均注射TTCV及HTIG或F(ab')2/TAT。3.破伤风抗毒素脱敏治疗稀释10倍后，第一针：0.2ml第二针：0.4ml30min后30min后第三针：0.8ml30min后第四针：安瓿中未稀释的TAT全量