高等学校贫困学生家庭情况调查表

高等学校贫困学生家庭情况调查表学校:系:___商学院_____专业:__工商企业管理________班级:_______学生本人基本情况姓名性别出生年月19921123民族学号宿舍电话身份证号码政治面貌入学前户口家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址福建省宁德市古田县大桥镇广胜村邮政编码家庭联系电话（家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况卓细英47母无务农5500差影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况贫困补助750元。家庭遭受自然灾害情况：无。家庭遭受突发意外事件：车祸。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：母亲很严重的慢性疾病。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：（加盖公章）年月日学生家庭所在地市或县民政部门经办人签字：（加盖公章）年月日乡镇或街道详细通讯地址民政部门联系方式邮政编码联系电话（区号）－市或县民政部门联系方式详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：1、此表为家庭困难学生填写，新生报到当天将此表交至班主任处，作为贫困生建档的依据。