炭疽病诊断治疗与

炭疽病诊断治疗与处置方案（2005年版）2012-7-23沈阳市郊炭疽病疫情7月18日，王吉林像往常一样，请本村的赵连科宰杀了一头自家饲养的牛。7月22日，他记得好像被蚊子叮了一口，挠了挠没理会，可是不久就开始发热，皮肤也感到不舒服。王吉林决定赴沈阳看病。“7月28日晚10时左右，我们接到沈阳市传染病院报告，称中国医科大学附属第一医院移交过来一个病人，怀疑是皮肤炭疽。”医生介绍患者病情这是在沈阳市新民市（县级）大民屯镇，通往大民屯的各条道路上均铺上了消毒草垫这是沈阳市新民市（县级）大民屯镇在大民屯镇二村村头贴出的封锁令（8月2日摄）。炭疽（anthrax）是炭疽杆菌(Bacillusanthracis)引起的动物源性传染病。炭疽杆菌主要从皮肤侵入引起皮肤炭疽，使皮肤形成焦痂溃疡与周围脓肿和毒血症，也可引起吸入性炭疽或胃肠炭疽，均可并发败血症。炭疽杆菌有可能作为生物武器被恐怖分子所利用，因而近年来得到国际社会的普遍关注。病原学炭疽杆菌是形体最大的革兰氏阳性杆菌，大小1～1.5×3～5μm，两端平截，呈链状排列，镜下形态呈竹节状。•粗大杆菌，竹节样排列•体内形成荚膜，体外形成芽胞•营养要求不高•抵抗力非常强粗大杆菌，竹节样排列营养要求不高，在普通平板上生长良好致病物质炭疽毒素：很强的外毒素，损伤微血管内皮细胞，感染性休克，死亡;由保护性抗原、致死因子和水肿因子三种蛋白质组成的复合物。生物导弹技术：炭疽毒素+单克隆抗肿瘤抗体→肿瘤致病物质荚膜：抗吞噬作用，利于细菌繁殖;炭疽芽胞有很强的抵抗力，可在土壤、污水和皮毛上多年不死，在干燥状态下可存活20－30年。常规消毒剂如石炭酸、煤酚水、新洁尔灭等季铵盐类消毒效果较差；过氧乙酸、甲醛、环氧乙烷、0.1%碘液和含氯制剂杀芽胞效果较好。高压121℃30min，干热140℃3h可杀死芽胞。炭疽杆菌对青霉素敏感，培养试验10U/ml即可抑制细菌生长，对链霉素、四环素、卡那霉素也都敏感。流行病学传染源主要为患病的草食动物，如牛、羊、马、骆驼等，其次是猪和狗。传播途径人类主要经接触病畜的毛皮和肉类获得感染，食肉动物也可从食草动物获得感染，并辗转感染人类。吸入带芽胞的尘埃可引起肺炭疽；进食被炭疽杆菌污染的肉类及乳制品可引起肠炭疽。人群易感性人群普遍易感，与牲畜接触频繁的人如牧民、动物饲养人员、兽医和屠宰工人的感染机会较多。人类感染炭疽杆菌主要通过接触途径，以皮肤炭疽最为常见。通常散发，病死率不高，可以彻底治愈，部分甚至能够自愈。但是，由于严重污染造成的吸入感染，或感染牲畜的肉类引起的食入感染，可能造成吸入性炭疽及胃肠炭疽的暴发流行，病死率甚高。严重感染者有时发生炭疽性脑膜炎。历年来发病数波动不大，全国的发病数在数百至千余例范围内。高发的省区较为固定，在过去的5年中排序为：贵州、新疆、甘肃、四川和广西。临床表现潜伏期：一般为1～5日，也有短至12h，长至2周者。随炭疽杆菌侵入途径及部位的不同，临床上主要分为皮肤炭疽、吸入性（肺型）炭疽和食入性（胃肠型）炭疽。部分患者可发展为败血症、脑膜脑炎等重症，预后不好。一、皮肤炭疽约占95%～98%，病变多见于手、脚、面、颈、肩等裸露部位皮肤。在面、颈、手或前臂等暴露部位的皮肤出现红斑、丘疹、水疱，周围组织肿胀及浸润，继而中央坏死形成溃疡性黑色焦痂，焦痂周围皮肤发红，肿胀，疼痛不显著。引流该部位的淋巴结肿大且常化脓，伴有发热、头痛、关节痛等。少数严重病例，局部呈大片水肿和坏死。●及时治疗15-20天即可痊愈，严重者可迁延1月以上，少数发展为败血症，皮肤炭疽病死率不超过3%。二、吸入性炭疽因暴露于芽胞或吸入污染芽胞尘埃所致。高热，呼吸困难，可有胸痛及咳嗽，咯粘液血痰。咯粘液血痰。肺部本征常只有散在的细湿罗音。X线检查见纵隔增宽、胸水及肺部浸润性阴影。常并发败血症及脑膜炎，若不能及时诊断、积极抢救，患者多在急性症状出现1～2天内发生感染中毒性休克、呼吸衰竭或循环衰竭而死亡。★约占2%-3%3炭疽病例为吸入感染型（肺）炭疽三、胃肠型炭疽主要由于食入未煮熟的被炭疽杆菌污染的病蓄的肉类食品而引起，偶而可因饮入被炭疽病菌污染的水或牛奶而患病，与患者一起进食的人可相继发病。急性起病，发热，腹胀，剧烈疼痛，腹泻，通常为血样便或血水样便。可有恶心、呕吐，呕吐物中含血丝及胆汁。可累及消化道以外系统。★约占3%-6%炭疽病例为经口感染型（肠）炭疽；四、其他临床表现炭疽性败血症：吸入性炭疽、胃肠型炭疽和严重的皮肤炭疽可继发败血症，除局部症状加重外，表现为全身毒血症加重，高热、寒战、衰竭等。炭疽性脑膜炎：继发于皮肤炭疽的病例小于5%。极个别病例可继发于吸入性和胃肠型炭疽。临床表现为化脓性脑膜炎，起病急骤，有剧烈头痛、呕吐、昏迷、抽搐，明显脑膜刺激症状，脑脊液多呈血性，少数为黄色，压力增高，白细胞数及中性粒细胞增多。病情发展迅猛，常因误诊得不到及时治疗而在发病后2～4日内死亡。实验室检查一、血常规检查主要为白细胞计数升高。一般为10～20×109/L，病情严重时高达60～80×109/L。分类显示中性粒细胞增高，可达70%以上。二、病原学检查省略。诊断一、流行病学资料在炭疽的诊断中占有重要地位，了解患者职业、工作和生活情况，如与食草动物密切接触的农、牧民及皮毛、皮革加工工人；在疫区生活或可能施放生物武器的环境中停留和接触的可疑物者。需要注意的是，流行病学调查可能无法发现接触史，而在受到生物攻击的情况下，可疑的接触史可能与自然感染完全不同。因而流行病学线索不是诊断的必需条件。二、临床表现典型皮肤炭疽的皮损特点（具有黑痂的浅溃疡，周边有小水疱，附近组织较为广泛的非凹陷性水肿）而无明显疼痛感觉。发生吸入性炭疽时可突发寒战、高热、呼吸困难、紫绀等；发生胃肠型炭疽时可出现急性腹泻、急腹症等表现。三、临床检验外周血象白细胞总数及中性升高，在分泌物、组织液和排泄物等标本中，涂片镜检发现大量、均一的革兰氏阳性粗大的杆菌，为临床诊断最有力的证据。吸入性炭疽时胸部X线表现贫乏，与沉重的临床表现不相称，主要表现为纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液及胸膜刺激表现等。综合考虑以上三方面因素，可作出本病的临床诊断。四、微生物检验检出具有毒力的（即通过PCR检验pag和cya基因均为阳性）的炭疽杆菌，或者恢复期血清中针对炭疽杆菌毒素的抗体较急性期血清升高4倍以上，可作出本病的确切诊断。鉴别诊断患者的职业、工作和生活状况，对本病的诊断和鉴别诊断有重要的参考价值。一、皮肤炭疽1、皮肤感染及蜂窝织炎；2、恙虫病二、吸入性炭疽1、上呼吸道感染；2、重症社区获得性肺炎；3、肺鼠疫；4、钩端螺旋体病肺大出血型。三、胃肠型炭疽1、出血性肠炎；2、急性细菌性痢疾。治疗一、一般治疗二、皮肤炭疽的局部处理三、病原治疗（关键）青霉素G为治疗本病的首选药物四、免疫治疗炭疽的预防严格隔离病畜；死畜严禁解剖，焚烧或深埋2米以下；对易感人群接种减毒活疫苗。一、隔离炭疽患者所有类型的炭疽患者，都需要在隔离状态下进行治疗。皮肤炭疽病例隔离至创口痊愈、痂皮脱落为止。其它类型病例应待症状消失、分泌物或排泄物培养两次阴性后出院。我国的传染病防治法规定，吸入性炭疽病例应当按照甲类传染病管理，因此，对肺炭疽患者需要实行较为严格的隔离措施。三、隔离观察肺炭疽患者的密切接触者发现可疑的吸入性炭疽患者时，首诊医师就应当了解自患者出现最初症状以来的密切接触者（患者的家人、护理患者者、直接接触患者的医护人员或接触患者污物的人员、与患者同处一室或相处距离5米以内达30min以上者），并列出接触者名单，开始最初的观察。吸入性炭疽患者自出现最初症状至被隔离期间所有与其密切接触者，都应当在隔离条件下接受医学观察。隔离期限为12天。隔离方式首选居家隔离，也可以采取集中隔离的方式，但必须确保与患者之间的分隔。四、预防性投药对曾经与肺炭疽患者共同居住或护理过患者的高度密切接触者，可以给予氟喹诺酮如氧氟沙星0.4g，每日2次，环丙沙星0.5g，每日3次口服，连续3天。不宜应用氟喹诺酮者，可选用四环素、大环内酯类或头孢菌素进行预防。在受到生物攻击的情况下，往往来不及使用疫苗预防，因此，污染物品和炭疽患者的接触者，需要预防性地给予上述抗菌药物。一般的接触者，可以给予口服的抗菌药物，按一般剂量，根据威胁的严重程度用药3～7天。但可能直接吸入了被炭疽杆菌污染的物品者，应当给予注射抗生素。接受预防投药者不使用疫苗预防。五、免疫预防接种在炭疽的常发地区人群，皮毛加工与制革工人、畜牧员以及与牲畜密切接触者，每半年或一年预防接种一次。在和平时期，没有必要进行群众性免疫接种，在可能受到生物攻击的情况下，因为不知道可能受到攻击的目标，也没有必要进行大规模的群众性免疫接种。如果确实受到炭疽的攻击，并发生了炭疽患者的情况下，可在已发生患者的周围划定一定区域，对区域内的非接触者人群接种疫苗。接种疫苗者，不进行预防投药。禁忌：患有严重疾病、免疫缺陷症、严重皮肤病的患者，用免疫抑制剂治疗的患者，有严重过敏反应者不予接种。六、对牲畜普遍实施疫苗接种炭疽杆菌的生物攻击，受害的对象主要不是人，而是牲畜，所造成的经济破坏，远甚于人员的伤亡。而且牲畜的感染还会造成更多的人的感染和环境的污染，只有阻止牲畜发病，才能保障人类的安全。最有效的预防方法，是对牲畜进行免疫接种。当接种头数达到畜群总数的70%时，能够产生有效的保护作用。炭疽病畜处理具有重大经济价值的家畜或受保护的野生动物应严加隔离并由专人饲养治疗。一般家畜应以“不流血”的方式处死，尸体经表面消毒处理后火化。炭疽动物尸体处理严禁剥皮食用死于炭疽的牲畜，畜尸体应按处理死于炭疽的人类尸体的方式完整地火化，不得肢解。若死于炭疽的动物已被宰杀，则须将畜尸的剩余部分尽可能地搜集完全并焚毁。炭疽芽孢污染的消毒1.炭疽病人和牲畜的排出物消毒炭疽病人和牲畜的排出物宜使用新配制的含氯消毒剂乳液消毒，可使用二倍量的20%漂白粉，或6%次氯酸钙（漂粉精）与排出物混合，作用12h后再行处理。2.污染表面消毒污染物体的坚固表面，如墙面、地面，家具等，可喷雾或擦洗消毒。可用含氯消毒剂如5%-10%二氯异氰尿酸钠（优氯净）或氧化剂如2%过氧乙酸（每平方米表面8mL）。3.污染毛皮、衣物或纺织品消毒低价值的污染物品应尽可能焚毁，可耐高压消毒者可用高压来菌器灭菌，无法用高压处理者，可装入密闭的塑料袋内，每立方米加50g环氧乙烷消毒。4.污染水体消毒被炭疽芽孢污染的水源应停止使用，使用含氯消毒剂使有效氯浓度过200mg/L，待检查不再存在炭疽芽孢杆菌后方可恢复使用。5.污染土壤消毒土壤被炭疽芽孢污染时应首先查明污染的范围，被污染的土地应避免耕耘、开挖和用于入牧牲畜。土壤表面的污染可按D3.2处理。如果炭疽芽孢污染已渗入土壤之中，应使用20%漂白粉液每平方米10000mL，待漂白粉液渗入地面数小时后，将地表土20cm挖起，坑内每平方米撒入漂白粉干粉20-40g，再将挖起的土壤与20%漂白粉液充分混合，填入挖出的坑中。6.病房终末消毒病人出院或死亡，病房应以甲醛薰蒸处理。紧闭门窗后，按0.8kg/m2甲醛加热蒸发，次日经通风处理后才能恢复使用。消毒效果考核消毒效果必须通过取样进行细菌分离培养确定，连续三次取样，按A3至A5所规定的程序，不能检出具有完整毒力的炭疽芽孢杆菌时，方可认为已消除了炭疽芽孢杆菌的污染。谢谢！