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班级2009级仲景班姓名黎鹤蕾学号2009110111中医在霍乱的辨证论治及预防的优势中医在霍乱的辨证论治及预防的优势黎鹤蕾河南中医学院河南省郑州市450008摘要：本文主要论述中医在霍乱的辨证论治及预防方面的优势。对中医对霍乱的病名发展的的认识做了介绍，着重霍乱的分期及临床辨证分型和证治，从王孟英的著作中总结了霍乱的预防方法。关键词：霍乱；辨证论治；分期；预防。霍乱（cholera）是指由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病。临床表现轻重不一，轻者仅有轻度腹泻；重者剧烈吐泻大量米泔水样排泄物，并引起严重脱水、酸碱失衡、周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。霍乱自古以来即在印度恒河三角洲呈地方性流行，1817～1923年百余年间发生过六次世界大流行。于1883年第五次大流行中，Koch从埃及患者粪便中首次发现了霍乱弧菌。1905年Cot-schlich在埃及西奈半岛el－tor检疫站从麦加朝圣者尸体分离出类似霍乱弧菌菌株，命名为el-tor弧菌，后将el-tor弧菌所致疾病称为副霍乱。由于两种弧菌的形态和血清学特性基本一样，临床表现及防治也完全相同，故1962年5月第十五届世界卫生大会决定将两者所致的疾病统称为霍乱。1820年该病传入我国，解放前每次世界大流行均波及我国，曾引起上百次大小流行。中医的霍乱是以卒然发作上吐下泻、腹痛或不痛为特征的病证。以其病势急而变化快，挥霍之间便致撩乱，因而得名。关于霍乱的病名考证，“霍乱”本为中医病名，早在《黄帝内经》中已有该名称，后世医家对此多有论述，一般用其指以挥霍撩乱、吐泻腹痛为主要表现的疾病，包括现代医学中的急性胃肠炎、细菌性食物中毒，甚至肠梗阻之类的急腹症(干霍乱)等。《黄帝内经》中就曾多次使用霍乱这一病名。如《灵枢·五乱》篇说：“乱于肠胃，则为霍乱”。《素问·气交变大论》说：“岁土不及，民病飨泄霍乱”。《素问·六元正纪大论》说：“太阴所至为中满霍乱吐下”。《汉书》说：“闽越夏月暑时，欧(呕)泄、霍乱之病，相随属也”。《伤寒论》对霍乱的症状和治疗都有比较系统的阐述，如“呕吐而利，此名霍乱”，运用了理中汤，五苓散等方，这些都说明，霍乱在汉代已是众所熟知的病名了。对霍乱弧菌引起的霍乱，学者们多遵从伍连德在《霍乱概论》中的论述，认为是从清嘉庆二十五年即1820年传入中国的。他是依据宋如林在重刊林森《痧症全书》序中所言：“嘉庆庚辰(1820年)秋，人多吐泻之疾，次年辛巳更甚剧”。又云：“此症始自广东，今岁福建台湾，患者尤甚”。余云岫在《流行霍乱与中国旧医学》一文中考证，中国之有霍乱，约在1817年，由印度经陆地传入，此前虽有记载，皆不能确定为真正霍乱。对此学术界有两种看法，一是认为，1817年的传入没造成特大流行，可从略。另一种观点则认为，在1817年由印度源起造成世界大流行时，霍乱就传入了中国，故首次传入应从1817年算起。日本井村哮全也支持余云岫的观点。对于霍乱，我国似乎还有更早的记载，如明万历三十五年(1607年)涂绅的《百代医宗》一书中记有“嘉靖甲子(1564年)，人多患此疾，自脚心麻至膝上者，不胜其数，死者千万矣”。后世医生据此对霍乱有“麻脚瘟”的病名。医史学家陈邦贤认为，唐代王焘在《外台秘要》记述霍乱的症状有吐利、腹痛、手足冷、烦躁、干呕、转筋等，似已认识此病。霍乱传人我国后，一些医家发现其与中医古籍中所载“霍乱”不同，即对此展开研究，发明了吊脚痧、瘪螺痧、伏阴、时疫霍乱等病名；后来，越来越多的中医，逐渐接受西医学中霍乱病名及其内涵，“霍乱”这一古老的中医病名，被赋予新的含义，并被沿用至今，成为一种法定的烈性传染病病名。1.吊脚痧与霍乱转筋吊脚痧之名较早见于王孟英作于1838年的《霍乱论》(《陈修园医书》中又称该书为《霍乱转筋附绞肠吊脚痧证》)，书首诸葛序中称：“如近行时疫，俗有称为吊脚痧一证，古书未载，举世谓为奇病，纷纷影射，夭札实多。赖先生大声疾呼，日此即霍乱转筋之候也。”可见，在《霍乱论》成书之前，民间已有“吊脚痧”的俗称。另徐子默所作《吊脚痧方论》，则直接以“吊脚痧”作为书名。该书初刊年不详，据书后“跋”考证，成书当不晚于1839年。作者认为自道光辛巳年(1821)流行猖獗的疫病，与古代医书中所论的“霍乱”不同，而用吊脚痧之名与之相区别。该书描述吊脚痧症状为：“或吐或泻，或吐泻并作，有腹痛者亦有不痛者。吐泻数次后，即两腿抽搐，或手足并皆弯挛，痛愈甚，抽亦愈甚，顷刻肌肉尽削，渐觉气短声嘶，眼窠落陷，渴欲饮冷，周身冷汗如冰，六脉渐无，或半日即死，或夕发旦死，旦发夕死，甚至行路之人，忽然跌倒，或侍疾问病之人，传染先死。”从徐氏所描述症状来看，此吊脚痧即为霍乱弧菌所致之霍乱。他认为吊脚痧病起三阴，“阴寒直中三阴，故吊脚者多，吊手者少”，并创温经通阳之法，改用温经通阳之药治疗，“治之未有不生者”。另一方面，徐氏对吊脚痧危重症来不及抢救，已有一些认识：“若待六脉全无，冷汗频出，虽欲挽回无及也。”2．麻脚痧麻脚痧之名，见于吴师机《理瀹骈文》(1864)。吴氏认为：“麻脚痧即吊脚痧。吐泻，厥逆，转筋，冷汗，脉微，顷刻人瘦目陷，危症也。治法与霍乱不同。”并进一步对麻脚痧与古籍中之“霍乱”作比较。吴氏创阴痧救急膏用治麻脚痧。麻脚痧，在《随息居霍乱论》等书中，又称脚麻痧。3．瘪螺痧瘪螺痧之名，较早见于莫枚士《研经言》(1871)“瘪螺痧辨”一节：“光绪纪元之十一年夏秋，有疫盛于大江之南，其症恶寒、四逆、头疼、体酸、短气、汗出，或吐泻，湖中死者日数十人。人以其指头之肌之陷也，谓之日瘪螺痧；又以其半日辄死也，亦日六时痧、日子午痧。嗣后间数岁或一岁辄复行，至今十年未已。”从其描述情况来看，此处“瘪螺痧”当是霍乱。但莫枚士认为瘪螺痧一名不太妥。莫氏认为：“每见虚弱人手浸冷水久，或猝遇大冰雪，皆令螺瘪，何独为痧异?其痧而死也，死于汗，死于泻，非死于瘪螺。不死于瘪螺，即不言瘪螺也可。”他认为此次流行之疫，即夏月中寒。后世一些医家也认为以瘪螺痧名霍乱不甚妥当，如：“俗传所谓瘪螺痧，乃霍乱中之一证耳。何痧之有?盖汗为心液，外泄过多，阳气暴散，故手指螺纹必凹也。虽救急回阳，尚恐不及。安能妄名为痧，再服辛香燥烈之品，徒令其亡阳暴脱4．伏阴1888年，田宗汉作《伏阴论》。田宗汉，字云槎一字瀛峤。湖北汉川人。田氏认为“治病必先正名，则立方有准，头头是道”；“必先辨名，识得病名。而后可以究病因，察病状。则立方用药，自有把柄虽千变万化，却有一定不移之法”。他有感于1870年及1888年所目击的两次疫病流行，与古代医籍所记载的“霍乱”不同，遂潜心研究疫病，立“伏阴”之名，认为伏阴之总脉症为：“先利而后呕，脉微欲绝，甚则脉伏。作者在“伏阴霍乱辨”一节写到：“伏阴一症，古书鲜见，而近代病此最多。因其呕利转筋有类霍乱，故世以霍乱称之。”但伏阴与“霍乱”是不同的，田氏明确指出，“霍乱”之为病，“则心腹绞痛，呕利并作，内乱极而之外，则为转筋疼痛”；而伏阴之为病，则“先利而后呕，并无腹痛，较霍乱之卒然心腹绞痛，呕吐而利者有间5．脱疫脱疫之名，见于徐相宸所作《注意脱疫(即霍乱)》(1925)一文和《徐氏霍乱论》(1938，又称《脱疫证治》)中。徐氏指出：“霍乱之病，上吐下泻，有开无关，有出无人，血肉之躯，终至于脱而有已，定名脱疫，不亦宜乎?”Ⅲ1用脱疫之名指“夏秋之交，一起即上吐下泻，肢冷脉伏，冷汗自出”之疫病旧¨。徐氏认为，定名脱疫，是从“霍乱之结果，必死于脱”这一角度考虑，也可以以此“促人注意其结果，而莫之敢忽”，较霍乱之名为妥。张锡纯认为脱疫之名仅可指霍乱危重时的一种证候，即“其吐泻已极、奄奄一息将脱者是也”6．时行霍乱与时疫霍乱时行霍乱之名，较早见于陆以湄《冷庐医话》中所引田晋元的《时行霍乱指迷辨正》，即指霍乱转筋、吊脚痧等。王孟英《随息居霍乱论》中亦出现，与寻常霍乱相对而言。时疫霍乱之名，也散见于一些医书中。张生甫的《医学达变》(1924)中用该名词区分寻常“霍乱”。顾省臣《时疫霍乱吐泻论》(1927)亦多用此名，如：时疫霍乱盛行，朝发夕毙，城中三月至九月，已毙数千人，诚浩劫也。”《医学平议》中，尚有“疫霍乱”之名。7．霍乱王孟英1838年的《霍乱论》和1862年经过重订的《随息居霍乱论》二书，都直接以“霍乱”名，但后世许多医家认为王氏并未分清楚当时的流行性霍乱与古代“霍乱”的区别。1888年，江苏苏北里下河地区霍乱流行，当地中医积极救治疫病患者。随后又著书立说，总结探讨霍乱证治，著成《霍乱辨证》一书。由此可见夕之霍乱与今之霍乱有很大的不同。昔之霍乱，非寒邪直中即是暑湿伤中而引起人身正气的自我护卫而出现的一系列症状。今之霍乱，由内吸入疫疠之毒，犯胃则呕，穿肠则泻，由肺转心，逼迫心跳等易出现危证。中医认为霍乱的病因不外感受时邪和饮食不慎两个方面，《丹溪心法》：“内有所积，外有所感，致成吐泻。”感受时邪包括：夏秋之际，暑湿蒸腾，调摄失职则易感受湿秽浊疫疠之气，或因贪凉露宿，寒湿内侵，客邪秽气，郁遏中焦，均能使脾胃受伤，运化失常，气机不利，升降失司，清浊相干，乱于肠胃，上吐下泻。或由饮食不慎，误进腐馊变质之物，或贪凉受冷，恣食生冷瓜果，暴饮暴食，最能损伤脾胃，导致运化失常，清浊混淆而成霍乱。但是由于患者体质的不同，会有不同的表现，若患者中阳不足，脾不健运，或重感寒湿，或贪凉饮冷，则病从寒化而成湿霍乱；或患者素体阳盛，或平素湿热内蕴，复感时令热邪，以及喜食辛辣醇厚之物，病从热化而成热霍乱。若内外合邪，中焦气机壅塞，欲吐不得吐，欲泻不得泻，腹中绞痛，烦躁闷乱，甚者四肢厥冷等，是为干霍乱。霍乱的辨证要点1.辨寒湿与湿热：若中阳素亏，脾运不健，或重感寒湿，或畏热贪凉，过食生冷瓜果，则病从寒化而成为寒霍乱。表现为暴起呕吐清水或如米泔，泻下清稀便或如米泔，腹冷痛或不痛，小便稍黄或清，口不渴，或肢倦畏寒，苔白腻，脉缓细。若患者素体阳盛，或湿热内蕴，或长途烈日冒暑远行，复感时令热邪，以及过食辛辣醇酒厚味等食物，湿热自内而生，则病从热化而成为热霍乱。表现为吐泻骤作，呕吐酸腐热臭，泻下黄水或有泡沫，腹痛如绞势急，小便黄赤，口渴，发热烦躁，苔黄腻，脉数。2.辨干霍乱：如于夏秋霍乱流行季节，忽然见满腹绞痛，欲吐泻而不得，迅速出现肢冷脉伏，内闭外脱的危笃证候者，为干霍乱。个别患者，由于一时性的脾胃失和，偶见欲吐不吐，欲泻不泻，但并非腹痛如绞者，不属干霍乱。霍乱的分型及施治（1）：寒霍乱症状：轻者吐泻清稀，胸闷脘痞，四肢清冷，舌苔白腻，脉濡弱。重者吐泻不止，面色苍白，g9匡凹陷，汗出肢冷，筋脉挛急，舌校、苔白，脉沉细。治法；轻者敬寒焊湿，芳香化浊。重者回阳固脱，补阳益阴。方药：轻者用藿香正气散加减，如寒伤中阳，四肢清冷，吐泻频作，可用理中汤。藿香10克、佩兰10克、紫苏10克、白芷10克、桔梗10克、半夏lO克、川朴10克、茯苓15克、陈皮10克、白术10克、木香10克、甘草6克。重者：温补脾肾，回阳救逆。方药：熟附子10克、党参15克、炮姜10克、白术10克、甘草6克。(2)热霍乱：症状：吐泻势如喷注，泻下如米泔汁，臭秽难闻，烦热口渴。脘闷腹痛，舌苔黄腻，脉濡数。治法：清热化湿，辟秽泄浊。方药：燃照汤蚕砂10克、黄连10克、黄芩10克、山栀10克、淡豆卷10克、薏苡仁30克、半夏10克、川朴l0克、木瓜10克、吴萸10克、滑石(先煎)30克、甘草6克、淡竹叶10克、通草10克。(3)干霍乱：症状：腹中绞痛，烦躁闷乱，欲吐不得吐，欲泻不得泻，面青肢冷，脉沉。治法：辟秽泄浊，利气宣壅。方药：可用玉枢丹、飞龙夺命丹、行军散等川朴10克、良姜10克、元明粉6克(冲服)、大黄10克、槟榔10克、枳实10克、木香10克、藿香10克、半夏10克。霍乱的病程潜伏期约为1～3天，短者数小时，长者5～6天。典型患者多急骤起病，少数病例病前1～2天有头昏、倦怠、腹胀及轻度腹泻等前驱症状。病程通常分为三期。（一）泻吐期多数病人无前驱症状，突然发生剧烈腹泻，继之呕吐，少数先吐后泻，多无腹痛，亦无里急后重，少数有轻度腹痛，个别有阵发性腹部绞痛。腹泻每日10余次至数10次，甚至大便从肛