社区网格管理入户调查表

男女办证日期证件号1□是□否2□是□否3□是□否4□是□否5□是□否6□是□否多生育子女数征收社会抚养费金1□退休金□抚恤金□无2□退休金□抚恤金□无3□退休金□抚恤金□无4□退休金□抚恤金□无5□退休金□抚恤金□无6□退休金□抚恤金□无户别：□家庭户□集体户□租赁户收入来源：□工资□低保金□失业金□其他______住房来源：□自建□购买□承租□其他______居住总建筑面积：m2是否为低保户：□是□否补助金额元/月性别与户主关系家庭成员信息文化程度空巢老人：□有□无□60-70岁□71-80岁□80以上办理准生证情况编号姓名身份证号民族政治面貌婚姻状况独生子女证办理情况现有子女数节育措施□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶时间：年月日□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶时间：年月日□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶时间：年月日就业情况养老待遇情况居住地址□本户□常住户□流动户□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶时间：年月日健康状况或残疾等级工作单位(学生填学校名)社区网格管理入户调查表家庭成员信息爱好特长编号□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业第网格网格长：网格员：本户地址：入户日期：年月日家庭情况留守儿童：□有□无三无老人：□有□无□60-70岁□71-80岁□80岁以上□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶时间：年月日□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶时间：年月日备注：1.此表格内容严禁外泄；2.所填内容务必客观、真实；3.有出租户的应附带填写此表。受访者签名：□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业户籍地址：暂住地址：计划外生育情况联系方式家庭车辆及其它信息□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保社保情况户籍地址：暂住地址：户籍地址：暂住地址：户籍地址：暂住地址：户籍地址：暂住地址：户籍地址：暂住地址：□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保