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熙康健康管理中心健康风险评估调查问卷尊敬的先生、女士：欢迎您光临熙康健康管理中心。本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“√”，谢谢合作！填表说明：1.本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。2.填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。3.书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。4.有选择项的，请在相应位置上打“√”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他____________”项的横线上。5.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。6.如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。7.填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。感谢您的配合，祝您在熙康健康管理中心体验愉快！[01]基本信息姓名出生日期年月日性别①男②女婚姻状况①未婚②已婚③其他联系电话邮箱地址文化程度：①小学②初中③高中及中专④大专及本科⑤研究生以上职业：①国家机关人员②专业技术人员③商业服务行业人员④生产运输设备操作人员⑤水利业生产人员⑥军人⑦其他[02]个人疾病史疾病名称是否患病病史（年）及是否接受治疗1型糖尿病①是②否（）年①是②否2型糖尿病①是②否（）年①是②否高血压病①是②否（）年①是②否高脂血症①是②否（）年①是②否冠心病（心绞痛、心肌梗塞）①是②否（）年①是②否脑卒中（脑梗塞、脑出血）①是②否（）年①是②否哮喘①是②否（）年①是②否慢支/肺气肿/肺心病（COPD）①是②否（）年①是②否恶性肿瘤（肿瘤名称）①是②否（）年①是②否其他慢性疾病（疾病名称）①是②否（）年①是②否[03]疾病家族史您的亲属是否患有下列疾病？（多选）1.父亲□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤2.母亲□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤3.兄弟姐妹□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤4.子女□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤6.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有糖尿病，发病年龄()岁？7.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄()岁？[04]吸烟1．您吸烟吗？①吸烟（继续回答第2-3题）②已戒烟（继续回答第2-4题）③不吸烟（跳至回答第5题）2．您平均每日吸烟量约为______支3．您开始吸烟的年龄为_______岁4．您开始戒烟的年龄为________岁以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回答5．您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？①几乎每天②平均每周4-5天③平均每周1-3天④平均每周＜1天⑤否⑥不清楚6．您被动吸烟的场所：□家庭、□工作场所、□公共场所[05]膳食习惯食物名称平均食用次数每次食物量描述每天次/每周食用量谷类薯类粗豆类大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）两1碗米饭≈2两/100克薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）两粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸以及各种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等）两1匙≈0.4两/20克肉类畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）两1副扑克牌大小≈2两/100克禽肉及制品两1副扑克牌大小≈2两/100克鱼及水产品两1副扑克牌大小≈2两/100克蛋类及制品两1个鸡蛋≈1两/50克奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片）两1袋牛奶≈4两/200克1杯酸奶≈2两/100克大豆类干豆类（如黄豆、黑豆、青豆等）两1匙≈0.4两/20克豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）两1块豆腐≈4两/200克豆浆两1杯豆浆≈4两/200克坚果两一把≈1两/50克新鲜蔬菜如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜、南瓜等两1碗炒熟的青菜≈6两/300克新鲜水果两1个苹果≈4两/200克平均每天摄入的烹调油量（如动物油、植物油、植物混合）ml平均每天的食盐摄入量克1匙油≈10ml1控盐勺=2克平均每天的饮水量ml1矿泉水瓶≈500ml您每周有几天吃早餐？①多于5天②4～5天③2～3天④少于2天您喝酒吗？①从来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其他部分问题）②喝酒请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少（指过去一年通常的喝酒习惯）？①红酒__________次/周，____________两/次；②黄酒__________次/周，____________两/次；③啤酒__________次/周，____________两/次；④白酒__________次/周，____________两/次；⑤其他__________次/周，____________两/次。[06]运动请回忆您在过去一周内的身体活动情况1．重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）每周天每天分钟2．中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）每周天每天分钟3．轻度体力活动（包括散步、家务劳动、工作和出行时的步行等）每周天每天分钟4．极少或几乎不活动极少或几乎不活动的时间为平均每天_____小时5.了解最近一周体力活动情况的目的①对某些检测指标的影响②评价心功能③计算饮食量[07]睡眠1．过去一周您自我感觉总体睡眠质量如何？①非常好②尚好③不好④非常差2．过去一周您每晚平均的实际睡眠时间有几时？_______小时3．过去一周，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？①不用服用②每周平均不足一次③周平均1或2次④每周平均3次或更多4.了解最近一周睡眠的目的是？对某些检测指标的影响[08]心理状况1．我很快乐①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合2．我对将来充满希望①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合3．即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合4．我感觉孤独①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合5．我经常感觉压抑或沮丧①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合6．我容易情绪激动①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合7．我生活节奏很紧张①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合8．我工作压力很大①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合9.我缓解压力的态度①主动寻求缓解②被动完成缓解10.我缓解压力的方式①发泄②运动③娱乐④喝酒⑤自暴自弃⑥上网⑦聊天⑧旅游⑨探亲访友⑩睡觉[09]居住环境1．您认为您的居住环境存在空气污染状况吗？（如居住在中心城市的城区、工业区、交通干线附近）①是②否2．您经常自己炒菜做饭吗？①每周少于1次②每周1-3次③每周4-7次④每周多于7次3．您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？①是②否4．您家中安装抽油烟机的排烟效果？①好②一般5．您家中的冬季取暖方式是？①燃气②燃煤③电④其他6．您认为家中室内的空气存在污染状况吗？（如新装修、新家俱等）①是②否7．有哪些家电污染？（电脑、电视、微波炉、电磁炉、手机、其他）