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烧伤BurnsCopyrightbyzhujianghospital第一节概述定义；致伤原因；发病率；一、定义：热力或间接热力作用于人体引起的局部组织或全身损伤。损伤程度与热力的温度和作用时间成正比。热力：沸水、蒸汽、火焰、炽热金属化学：强酸、强碱、化学战剂、磷、钠等电、光、波：高、低电压、激光、微波放射线：和平时期的X射线、核泄漏、战时落下灰、β射线二.致伤原因三、发病率：约为平时外科住院人数的3%左右,战时会升高（随着现代战争的进展不断上升）。二、【伤情判断】1、烧伤面积的估计2、烧伤深度的判断3、吸入性损伤4、烧伤严重性分度烧伤面积的估计中国九分法Wallace九分法手掌法几点说明女性骨盆较宽、双足较小，因此臀部面积+1，双足面积-1。小儿头部先发育，因此头部较大，下肢较短小，12岁以下患儿头部面积应为9+（12-年龄），双下肢为46-（12-年龄）。手掌法中应以患者本人手掌为准。•估计烧伤面积注意事项：（1）总面积用整数记录；（2）九分法与手掌法配合使用；2、烧伤深度的判断（三度四分法）I度烧伤II度烧伤：浅II度深II度III度烧伤烧伤深度伤及层次临床表现预后I度表皮浅层，生发层健在局部发红，烧灼感，皮肤温度增高。3-7天后脱屑愈合，不留疤痕浅II度表皮生发层、真皮乳头层红肿明显，疼痛剧烈，可形成大水泡，基底红润。两周左右愈合，通常不留疤痕深II度真皮深层，即网状层痛觉较迟钝，亦有水泡形成，基底红白相间。如无感染，四周内愈合，一般留有疤痕III度全层皮肤，甚至伤及皮下组织创面苍白、焦黄甚至炭化，痛觉消失，常见树枝状栓塞血管网。除非面积很小，一般需手术植皮I度烧伤（红斑性）II度烧伤浅II度烧伤（水泡性，基底红润）深II度烧伤（水泡性，基底红白相间）III度烧伤（焦痂性）烧伤深度判断注意事项：人体各部位皮肤厚薄不一；小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度烧伤不计面积，但要判断准确；将浅II度，深II度，III度分开计算；早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面；吸入性损伤致伤原因：热力、烟雾、缺氧、有害气体分度：轻度（声门以上）中度（声门至气管隆突）重度（气管隆突以下）诊断：密闭空间、在火场呼救、鼻毛烧焦、声音嘶哑等烧伤严重程度分类轻度烧伤：总面积〈10%中度烧伤：总面积〈30%，或Ⅲ度〈10%重度烧伤：总面积〈50%，或Ⅲ度〈20%特重烧伤：总面积≥50%，或Ⅲ度≥20%已发生休克，或有呼吸道烧伤，或有较重的复合伤均应判定为重度烧伤治疗(一)治疗原则保护创面，防止污染和再损伤复苏补液抗休克减轻疼痛，预防治疗创面感染非手术和手术结合，促进创面愈合防治各种并发症(二)烧伤早期的处理现场迅速脱离伤源；保护创面，不随意涂抹药物，用冷水冲洗创面20~30分钟，再用洁净物品包裹避免污染；处理危及生命的合并伤，如呼吸道梗阻；就近医院液体复苏，逐级后送；临床立即建立有效的输液通道；详细问病查体，除外合并伤，判断伤情；实施必要的监护措施；根据伤情清创，选择创面治疗方法；三、烧伤休克的处理大面积烧伤后为什么会发生休克？指大面积烧伤后48小时以内，主要原因为：烧伤使组织损害，释放出大量血管活性物质，作用于全身血管，尤其是微静脉和毛细血管，导致血管通透性↑，血浆渗出↑↑，滞留到组织间隙，从而引起有效循环血量不足。此现象在伤后2~3小时最快，6-8h达高峰，治疗得当，48h之后血管通透性逐渐恢复正常。成人烧伤面积大于20%，小儿烧伤面积大于10%，就有发生休克的可能。烧伤休克主要临床表现脉搏↑，严重烧伤可大于130次/分。尿量减少（系血容量↓，抗利尿激素分泌↑）口渴：血液浓缩。烦躁不安：脑细氧缺氧表现。恶心呕吐：脑细胞缺氧、消化道黏膜水肿。肢端凉、皮肤苍白：末梢循环不良。血压和脉压变化：先脉压差小，后Bp↓→严重休克。化验检查：血浓缩、血球压积↑烧伤休克的治疗---应用补液公式Evans公式、Brooke公式、第三军医大学公式、南京公式、Parkland公式等伤后第一个24h输入液体总量=公斤体重×烧伤面积×1.5ml+2000ml晶体液：胶体液=2：1晶体：公斤体重×烧伤面积×1.0ml(生理盐水，葡萄糖盐水，林格氏液，碱性液等)胶体：公斤体重×烧伤面积×0.5ml（冰冻血浆，低分子右旋糖酐，706代血浆，白蛋白，全血等）水分：2000ml（葡萄糖）补液速度：总量的一半在伤后的8小时内输完，另一半在后16小时输完。举例：体重60公斤，烧伤面积60%（II度-III度）的伤员，伤后第一个24小时如何补液？小儿患者：烧伤面积×公斤体重×2ml+水份（80-100ml/公斤）其中晶体液与胶体各占一半2.补液注意事项（1）两早一防：早给碱性药，早给利尿药，防止内脏并发症。三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢；（2）伤后第二天晶体和胶体液减半，水分不变；（3）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，加口服液；（4）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套；（输入太多→心衰，肺水肿；输入太少→休克发生）3.补液有效的监测指标尿量：成人0.5ml/kg/h，小儿10ml/kg/h生命体征：神志清楚，安静，呼吸平稳。大循环：血压和心率平稳，收缩压90mmHg以上，脉压差在30mmHg以上，心率每分钟120次以下。微循环：末梢循环良好，肢体温暖。化验检查：无明显血液浓缩。四.烧伤感染的治疗感染的来源：创面、烧伤后肠源性感染烧伤创面脓毒症烧伤全身感染：诊断：意识改变、生命体征、创面改变、白细胞等及时纠正休克正确地处理创面；抗生素大剂量、联合应用，早用早停。五.烧伤创面处理创面处理原则创面处理的常用方法深度创面处理1.创面处理原则：1、保护创面以免加深创面；2、预防和治疗创面感染，外用药；3、创面局部和全身使用促进创面愈合的药物；4、最大限度减轻创面愈合后的疤痕增生；2、创面处理的常用方法清创：提倡简单清创，以防加重病情；包扎：用于浅度创面，四肢、躯干等部位；暴露：深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎的部位：半暴露：渗出较少的创面、供皮区；湿敷：感染创面以及术前准备；浸浴：大面积烧伤病人后期残余创面治疗；切，削痂及自体和异体皮肤移植：深度烧伤、无法自愈的创面。3.深度创面的处理1.功能部位尽早切、削痂移植自体皮；2.深度非功能部位创面暴露保痂，争取痂下自行愈合或换药愈合；3．III度创面全力保痂，分期分批切或削痂植皮；4.后期残余肉芽创面经有效换药后植皮；第二节特殊原因烧伤1.电烧伤（特点，并发症，处理原则）2.化学烧伤电烧伤的特点电烧伤临床分为电接触烧伤（电击伤）和电弧烧伤；电击伤一般有“入口”和“出口”，通常入口大于出口；电击伤对机体有全身损伤（心跳骤停，昏迷，截瘫，白内障甚至失明）和局部损伤（可深达骨头）；由于各种组织电阻不同，常出现跳跃式创面和“夹心面包样”坏死；由于血管易受到损害，常出现大出血及组织进行性坏死；现场急救，心肺复苏；充分补液，碱化尿液，利尿，防止肾功衰竭；伤后因深部组织损伤重，应及时广泛切开探察、减压，防止肢体远端坏死；防止继发性出血，床边备止血带；警惕厌氧菌感染。电烧伤的治疗原则化学烧伤的特点及处理原则1.酸烧伤创面因蛋白质迅速凝固，一定程度上阻止了其对深部组织的进一步损害，故创面判断容易偏深；而碱烧伤因为与脂肪发生皂化反应而使损害因素向深部渗透，易加深创面，成痂不良；2.酸碱烧伤一旦发生，首先须用大量清水冲洗(生石灰除外),再根据实际情况尽早选用相应的中和剂。原则上应早期积极去除创面。3.磷烧伤时应立即用湿衣物覆盖创面，1%硫酸铜溶液是特异性的拮抗剂。忌用油质敷料。4.氢氟酸烧伤，穿透性极强，疼痛剧烈，局部注射葡萄糖酸钙能够阻止其继续扩散。小节烧伤面积和烧伤深度的判断；烧伤休克临床表现、补液公式、补液注意事项；创面处理的方法（湿敷等）电烧伤及酸碱烧伤的特殊性。Theend