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下肢深静脉血栓的诊断与防治广西自治区民族医院康复科2013-8-6分享目的静脉血栓形成是卧床病人常见的并发症复习诊断与治疗重点了解预防静脉血栓形成机制血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。静脉血栓多起自小腿深静脉的静脉瓣.组织释放促凝血酶原激酶,形成凝血酶和纤维蛋白,后者网络红细胞,向近端延伸成为红血栓和纤维蛋白血栓.这是静脉血栓的主要形态学抗凝药物如肝素及双香豆素类药物可防止静脉血栓的形成和延伸.而抗血小板药物对其无效.下肢静脉血栓形成就是静脉内存在血栓.下肢浅静脉：大隐静脉小隐静脉下肢深静脉：胫前、后静脉→腘静脉股静脉→髂外静脉→髂总静脉→右心房→右心室→肺以下肢多见，上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。静脉血栓形成临床表现一、三大症状下肢肿胀疼痛浅静脉曲张二、肺动脉血栓栓三、其他临床表现之三大症状根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界疼痛多伴有静脉炎及肿胀引起疼痛，多为坠痛或钝痛浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。临床表现之三大症状小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉临床表现之三大症状臀部以下水肿为髂总静脉；大腿中部以下水肿为股静脉双侧下肢水肿为下腔静脉临床表现之肺动脉血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可发生PE，后者是致死的常见原因。深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在静脉血栓形成患者突发气促、胸痛、咯血、肺部可闻及啰音，行肺部CT检查。其他表现有为腿疼、下肢无力、压痛、皮肤发绀、皮下静脉曲张。治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。临床表现之周围型中央型股青肿股白型静脉血栓形成临床类型DVT的临床表现类型股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。急症手术治疗诊断（一）下肢周径的测量方法小腿：髌骨下缘10cm（二）血管多普勒超声检查(三）D-二聚体纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。Harvey等利用D-二聚体作为检测无症状DVT的手段，检测105例卒中患者，发现以1092ng/ml为阈值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等[2]对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几天内患者D-二聚体水平较高，在30d内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。（四）下肢上行性静脉造影DVT的辅助检查（五）磁共振静脉造影（六）多排螺旋CT静脉造影治疗浅表性：对症治疗血栓性静脉炎物理治疗如热敷非类固醇抗炎药(NSAID)深静脉血栓形成治疗的目的：防止肺栓塞慢性静脉功能不全急性期药物治疗-抗凝疗法时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。UFH：静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据aPTT调整。皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据aPTT调整。低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率30mL/min）、极度肥胖(体重100kg)、极度消瘦(体重40kg)的患者，按体重给药的剂量要减少。维生素K拮抗剂（VKA）—华法林治疗疗程：LMWH或者UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始华法林，INR稳定且2.0时，停用肝素。.肝素治疗的进展,选择性的DVT病人可在家中治疗.床脚抬高15cm,病人给肝素化后,可允许去卫生间或使用便桶.保泰松和肾上腺皮质激素不宜常规应用溶栓治疗溶栓的时间窗：病程＜48~72小时可获最佳疗效.血栓在24~48小时内完全或部分溶解早越好，但14天仍可获益。溶栓药物短期静滴溶栓优于长时间静滴。尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注2h，同时合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶注意事项：注意出血性疾病预防其他抗血栓药物如蛇毒制剂抗血小板聚集剂溶栓药物（在治疗血栓性静脉炎中的地位尚未肯定）静脉功能不全症治疗水肿消退后,病人应穿膝以下较紧的弹力袜(压力在30~40mmHg),以防止行走后出现水肿.静脉功能不全症治疗在病人行走时应穿袜以防静脉炎后慢性静脉功能不全的后果：水肿,疼痛,色素滞留,瘀滞性皮炎和瘀滞性溃疡.如这些并发症发生,穿锌明胶(Unna靴)，或卧床休息,抬高下肢15cm并用敷料加压包扎可使大多数溃疡愈合.溃疡为严重用抗生素或手术切除弹力袜DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30~40mmHg的弹力加压袜。上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。早期活动辅助或独立行走，每日50m左右卧床关节被动活动药物预防药物肝素（小剂量低分子肝素，通常7－10d，高危者30d)、华法林和阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）DVT预防持续8-12周不等早期（伤后72小时内）使用低分子肝素弹性袜下肢气压治疗脊髓损伤谢谢