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结肠癌的护理急诊病房张虹时间：2013年2月28日地点：医生办公室主持人：张春霞主讲人：张虹、胡霜、代晴参加人：张春霞（护士长）：今天，我们针对结肠癌患者的护理进行一次回顾性护理查房。患者史代林去年9月在我科行结肠癌根治术，至今已经完成了5次化疗，恢复良好。首先，我们一起了解一下结肠的解剖。结肠结肠起自盲肠上端，至第3骶椎平面移行为直肠，分为升结肠、横结肠、降结肠与乙状结肠4部分。长1.5m。结肠盲肠、横结肠以及乙状结肠全部位于腹腔内，并具有系膜，活动度大。而升结肠和降结肠属腹膜间位器官，仅前部和两侧肠壁有腹膜覆盖，后壁则在腹膜外，较为固定，一旦穿孔，容易引发腹膜后间隙的感染。乙状结肠的长度、弯曲和位置的个体差异较大。提问1张春霞（护士长）：结肠有哪三个解剖标志？胡霜：结肠袋、结肠带和肠脂垂。张春霞（护士长）：回答正确。①结肠带：为肠壁纵肌纤维形成的3条狭窄的纵行带。结肠带在盲肠、升结肠及横结肠较为清楚，从降结肠至乙状结肠逐渐不明显。②结肠袋：由于结肠带比附着的结肠短六分之一，因而结肠壁缩成了许多囊状袋，称结肠袋。③肠脂垂：由肠壁粘膜下的脂肪组织集聚而成。在结肠壁上，尤其是在结肠带附近有多数肠脂垂，在乙状结肠较多并有蒂。肠脂垂的外面为腹膜所包裹，有时内含脂肪量过多，可发生扭转，甚或陷入肠内，引起肠套叠.结肠的解剖标志张春霞（护士长）：下面，请胡霜介绍病例资料。病案分析【病史】患者史代林，男性，66岁，于2012年9月25日入院。于9月11日在外院行阑尾切除术。术中见盲肠系膜上肿块直径4cm，取活检。术后病理示:腺癌。患者要求手术而入院。【体格检查】病人神志清楚，精神良好，生命体征平稳，全身皮肤粘膜无黄染。腹软，右下腹阑尾手术切口处可触及约8×6cm大小包块，质较硬，位置固定，压痛（+）肛门指诊未触及异常，指套无血染。【辅助检查】肿瘤标记物正常。外院腹部增强CT示：盲升结肠区管壁稍增厚，周围散在中小淋巴结。外院肠镜示：升结肠中分化腺癌。患者于9月27日在硬膜外+全麻下行“右半结肠切除术+腹腔引流术。”术后转入ICU病房。术后病理示：肠腺癌，Ⅱ~Ⅲ级，溃疡型，肿块直径7×5cm，癌细胞侵犯肠壁全肌层达肠外膜。患者恢复良好，于10月8日出院。张虹：今天我们需要学习的内容有以下十个方面。主要内容一、概述二、病因三、病理分期和分型四、肿瘤分期法五、临床表现六、临床诊断七、辅助检查八、治疗方式九、护理诊断十、健康教育结肠癌是发生于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第3位。一、概述结肠癌是由什么原因引起的?二、病因发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关饮食习惯：高脂、高蛋白与低膳食纤维饮食遗传易感性：如家族性肠息肉病已被公认为癌前期疾病大肠慢性病变：局部腺瘤、慢性溃疡性炎性病变、血吸虫病变芽肿等其他因素：经常久坐及缺乏适度的体力活动三.病理分期及分型1.大体分型2.组织学分型（1）腺癌（最常见）（2）粘液腺癌（预后较腺癌差）（3）未分化癌（预后最差）（4）其它（腺鳞癌，鳞状细胞癌）3.恶性程度Ⅰ级：癌细胞分化良好的占2／3以上，为高分化，恶性程度低Ⅱ级：分化良好的癌细胞占1／2—2／3，为中等分化，恶性度一般Ⅲ级：分化良好的癌细胞少于1／4，属低分化，恶性程度高Ⅳ级：未分化癌,恶性程度最高4.转移途径直接浸润淋巴转移血行转移种植播散四、肿瘤分期法TNM分期是国际通用的肿瘤分期法，与预后密切相关。但因杜氏(Dukes)分期法在大肠癌方面已被长期普遍应用，且简单易掌握，故多数肿瘤工作者仍采用。TNM通用定义（一）原发肿瘤（T）①Tx—原发肿瘤不能确定；②T0—无原发肿瘤的证据；③Tis—原位癌；④T1、T2、T3、T4—原发肿瘤的体积及/或范围递增，数字越大，肿瘤累及的范围或程度越大。（二）区域淋巴结（N）①Nx—区域淋巴结（转移）不明；X代表未知。②N0—无区域淋巴结转移；0代表没有③N1、N2、N3—区域淋巴结侵犯递增。（三）远处转移（M）①Mx—远处转移存在与否不能确定；②M0—远处转移不存在；③M1—远处转移存在这里需要注意的是，这里直接侵犯淋巴结归属淋巴结转移。区域淋巴结之外的任何其它部位的淋巴结转移则归属远处转移。Dukes分期1935年杜氏(Dukes)提出将大肠癌分为A、B、C3期。A期为癌灶限于肠壁内；B期为癌灶已侵及肠壁外；无论癌灶限于肠壁内还是侵及肠壁外，只要淋巴结已有转移，即属C期。其中癌灶邻近淋巴结转移者属C1期，肠系膜淋巴结或肠系膜血管根部淋巴结转移者属C2期。杜氏(Dukes)A期：A1期癌灶限于粘膜层或粘膜下层，相当于早期癌。A2期癌灶侵犯浅肌层。A3期癌灶侵犯深肌层。杜氏(Dukes)B期癌灶穿透肌层，侵犯浆膜、浆膜外或侵犯邻近器官和组织，但尚能整块切除者。杜氏(Dukes)C期癌灶区肠旁、肠系膜及切缘淋巴结有癌转移，但尚能做根治手术者。杜氏(Dukes)D期已出现远处淋巴结如锁骨上、主动脉及髂血管旁淋巴结广泛转移；远处脏器如肝、肺、肾、脑等转移；腹膜广泛转移；邻近器官广泛浸润而无法切除者。提问2张春霞（护士长）：那么，该患者属于Dukes第几期？代晴：属于DukesC1~C2期。张春霞（护士长）：回答正确。提问3张春霞（护士长）：结肠癌的临床表现包括哪些？高东乐：包括以下几点：五、临床表现特点：右半：多见于肿块型和溃疡型。很少出现梗阻，易出血、继发感染和毒素吸收而出现恶病质。左半多见于浸润型，易引起肠腔梗阻。表现：1、排便习惯和粪便性状改变2、腹痛3、腹部肿块4、肠梗阻5、全身症状（恶病质）六、临床诊断结肠癌早期症状多较轻或不明显，常被患者忽视，也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现时应提高警惕，考虑有无结肠癌的可能：①近期内出现排便习惯改变（如便秘、腹泻或排便不畅）、持续腹部不适、隐痛或腹胀；②粪便隐血试验持续阳性；③粪便变稀，或带有血液和粘液；④腹部可扪及肿块；⑤原因不明的贫血、乏力或体重减轻等。七、辅助检查（一)直肠指检（二)内窥镜检查（直接观察并可切片）（三影像学检查Ｘ线钡灌肠B超或CT（四）实验室检查癌胚抗原（ＣＥＡ）对判断预后和复发有一定价值大便隐血试验八、治疗方式手术治疗:结肠癌根治术，姑息性手术化学治疗放射治疗中医药治疗术后并发症包括：出血、切口感染、吻合口瘘、泌尿系感染和损伤、结肠造口并发症（出血、回缩、坏死、狭窄）、肠粘连等。张春霞（护士长）：俗话说“三分治疗，七分护理”。该患者的护理诊断和护理措施请张虹逐一介绍。九、护理诊断（术前）P1恐惧/焦虑:与对癌症、手术的恐惧有关。I:1）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。2）关心体贴病人，鼓励病人诉说对癌症、即将接受治疗的感受，并发泄不良情绪，尽量满足其提出的合理要求。3）指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，以树立与病魔做斗争的勇气及信心。O：病人焦虑程度明显减轻，表现为情绪较稳定，睡眠改善。4）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明结肠癌的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。5）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。P2知识缺乏有关肠道手术的注意事项及护理知识、综合治疗的意义不明确和对医学信息的曲解有关。I:1）向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项。2）讲解手术方式，术后注意事项和配合要求。3）告诉病人结肠癌综合治疗的重要意义和具体治疗方法。4）让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反应。5）做好术前的准备工作：①皮肤准备；②教会病人有效咳嗽排痰的方法；③练习床上大小便等。O:病人经上述措施后，理解结肠癌治疗的方法，能主动配合完成术前各项检查和准备，于入院后第3天顺利进行手术。6）做好肠道准备：术前2-3日进流质饮食，静脉补液；术前2-3日口服缓泻剂，术前1日晚及术日晨清洁灌肠；术前口服肠道不吸收抗生素，同时肌注维生素K1。（术后护理诊断）P1.有体液不足的危险与术中失血、术后可能有出血倾向及伤口引流量多有关。I:1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括观察病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，伤口敷料及其引流量等，记录出入液量。2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。O:病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量＞30ml／h。3）根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。P2.疼痛与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。I:1）协助病人采取相对舒适的半卧位。2）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据病人个体耐受力而定。3）在进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛。4）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。5）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。6）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。O:病人术后经镇痛泵止痛后，疼痛明显减轻，能入睡。7）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。P3.自理能力缺陷与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。I:1)注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。O:病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，术后第3d开始下床活动，未发生任何并发症。3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。P4.有感染的危险与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关。I:1）密切观察病人的体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。4）每天2次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。O:病人体温逐步恢复正常。导尿管于术后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。术后第8d拆线，伤口愈合好。P5、潜在的并发症：吻合口瘘与手术有关。I:1）注意观察患者的腹部体征、伤口敷料渗血、渗液情况。2）禁食及水，持续胃肠减压。3）注意观察胃液、腹腔引流液的颜色、量和性质。4）术后7-10天禁忌灌肠。O:患者未发生吻合口瘘。（一)定期检查：积极预防和治疗结肠癌的癌前期病变，对疑有结肠癌或有家族史及癌前病变者，应行筛选性及诊断性检查（二)合理安排饮食，多食水果，蔬菜、多饮水，避免高脂饮食。（三)参加适量活动，保持心情舒畅。（四)定期随访，一般3~6个月复查一次。化疗的病人，要定期检查血常规，尤其白细胞和血小板计数。十、健康教育应该吃什么——无渣流食少渣半流食少食多餐结肠术后饮食不应该——高脂吸烟饮酒【如何预防大肠癌】研究表明：①癌症不能在弱碱性的人体中形成;②癌症只能在酸性身体中形成;③如果你有癌症，说明身体是酸性的;④癌症只能在一个酸性的身体扩展;⑤如果你的身体变弱碱性，癌症不能扩展;⑥如果你能平衡你的身体PH值，让你的身体转变成弱碱性，不管你得的是什么癌症都有转变和被治好;预防癌症的秘诀十分简单，就是常吃碱性食物以防止酸性废物的累积，因为酸化的体液环境，是正常细胞癌变的肥沃土壤，调整体液酸碱平衡，是预防癌症的有效途径。强碱性食品：茶,白菜,柿子,黄瓜,胡萝卜,菠菜,卷心菜,生菜,芋头,海带,柑橘类,无花果,西瓜,葡萄,葡萄干,板栗,咖啡,葡萄酒等等.弱碱性食品：豆腐,豌豆,大豆,绿豆,竹笋,马铃薯,香菇,蘑菇,油菜,南瓜,豆腐,芹菜,番薯,莲藕,洋葱,茄子,南瓜,萝卜,牛奶,苹果,梨,香蕉,樱桃等等吃碱性食物的好处1,提升智商2,皮肤好3,远离癌症总结张春霞（护士长）：结肠癌的预后较好，结肠癌根治术后，DukesA、B、C期的5年生存率分别可达80％、65％及30％。掌握结肠癌的相关知识和护理可以更好地指导我们今后的护理工作。课后习题1、结肠的三个解剖标志？2、结肠癌的临床表现有哪些？